Từ nay người có BHYT đi khám trái tuyến được thêm quyền lợi: Nhiều người chưa biết cách tính cụ thể

Thêm lựa chọn khi khám, chữa bệnh

Theo quy định mới, trong những trường hợp thuộc diện áp dụng, người tham gia BHYT khi tự đi khám, chữa bệnh ngoại trú tại một số cơ sở cấp cơ bản có thể được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh trước đây chưa thuộc diện được thanh toán.

Đối với các bệnh, nhóm bệnh nằm trong danh mục được hưởng theo quy định, quyền lợi BHYT tiếp tục được thực hiện theo mức hưởng của từng đối tượng.

Việc mở rộng quyền lợi được kỳ vọng tạo thêm lựa chọn cho người tham gia BHYT, nhất là những trường hợp muốn khám tại cơ sở y tế thuận tiện hơn về vị trí địa lý, chuyên môn hoặc thời gian.

Trước đây, khi tự lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh ngoài nơi đăng ký ban đầu, tùy từng trường hợp, người bệnh có thể phải tự chi trả toàn bộ hoặc một phần đáng kể chi phí. Điều này khiến nhiều người phải cân nhắc khi cần khám định kỳ, tái khám hoặc thực hiện các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh.

Với quy định mới, trong những trường hợp đáp ứng điều kiện, một phần chi phí thuộc phạm vi được hưởng sẽ được quỹ BHYT thanh toán, qua đó giảm số tiền người bệnh phải tự chi trả.

Việc mở rộng quyền lợi được kỳ vọng tạo thêm lựa chọn cho người tham gia BHYT. Ảnh minh họa

Người phải tái khám nhiều lần giảm áp lực chi phí

Quyền lợi này có ý nghĩa nhất định đối với những người thường xuyên phải đến cơ sở y tế để theo dõi sức khỏe, tái khám hoặc điều trị các bệnh cần quản lý lâu dài, nếu thuộc trường hợp được áp dụng.

Nếu mỗi lần khám đều phải tự thanh toán toàn bộ, tổng chi phí sau nhiều lần tái khám có thể trở thành gánh nặng không nhỏ. Khi quỹ BHYT cùng chia sẻ một phần chi phí trong phạm vi và trường hợp được hưởng, khoản tiền người bệnh phải bỏ ra sẽ giảm xuống.

Bên cạnh chi phí khám, chữa bệnh, việc có thêm lựa chọn về cơ sở y tế cũng giúp người bệnh tiết kiệm một số khoản chi phí gián tiếp như đi lại, ăn ở, thời gian nghỉ làm hoặc chi phí cho người thân đi cùng.

Đặc biệt, với những người sinh sống xa cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu, việc được lựa chọn cơ sở phù hợp trong phạm vi quy định có thể giúp quá trình tiếp cận dịch vụ y tế thuận tiện hơn.

Mức hưởng 50% không có nghĩa BHYT trả một nửa hóa đơn

Một trong những nội dung người tham gia BHYT cần lưu ý là cụm từ “thanh toán 50% mức hưởng” không đồng nghĩa với việc quỹ BHYT sẽ chi trả 50% tổng số tiền trên hóa đơn khám, chữa bệnh.

Mức 50% được tính trên mức hưởng BHYT của người bệnh, đồng thời chỉ áp dụng đối với phần chi phí nằm trong phạm vi được hưởng và thuộc trường hợp được quy định.

Chẳng hạn, một người có mức hưởng BHYT 80%, phát sinh 1 triệu đồng chi phí nằm trong phạm vi được hưởng và trường hợp khám, chữa bệnh đó được áp dụng mức thanh toán 50% mức hưởng. Khi đó, quỹ BHYT thanh toán 400.000 đồng, tương đương 50% của mức hưởng 80%.

Các khoản chi phí nằm ngoài phạm vi được hưởng vẫn do người bệnh tự thanh toán.

Mức 50% được tính trên mức hưởng BHYT của người bệnh, đồng thời chỉ áp dụng đối với phần chi phí nằm trong phạm vi được hưởng và thuộc trường hợp được quy định. Ảnh minh họa

Vì vậy, số tiền thực tế quỹ BHYT chi trả sẽ phụ thuộc vào mức hưởng của từng người, loại chi phí phát sinh và việc trường hợp khám, chữa bệnh có thuộc diện được áp dụng quy định hay không.

Người dân cũng không nên hiểu rằng mọi trường hợp tự đi khám, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản đều được thanh toán theo cùng một tỷ lệ. Quyền lợi cụ thể còn phụ thuộc vào cơ sở khám, chữa bệnh, bệnh hoặc nhóm bệnh và quy định về cấp chuyên môn kỹ thuật.

Nhiều quyền lợi BHYT được điều chỉnh từ ngày 1/7/2026

Không chỉ mở rộng quyền lợi trong một số trường hợp tự đi khám, chữa bệnh ngoại trú, chính sách BHYT từ ngày 1/7/2026 còn có những điều chỉnh khác theo hướng tăng quyền lợi và giảm gánh nặng chi phí cho người bệnh.

Đáng chú ý, với trường hợp chi phí cho một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở, ngưỡng để người bệnh được quỹ BHYT thanh toán 100% được xác định theo mức lương cơ sở mới là 2,53 triệu đồng/tháng. Mức 15% tương ứng khoảng 379.500 đồng.

Quy định này tạo điều kiện để người tham gia BHYT được hưởng quyền lợi tốt hơn đối với những lần khám, chữa bệnh có chi phí thấp, khi đáp ứng đầy đủ các điều kiện theo quy định.

Bên cạnh đó, một số trường hợp mắc bệnh nặng, bệnh hiếm hoặc bệnh cần sử dụng kỹ thuật cao thuộc nhóm bệnh do Bộ Y tế quy định có thể được đến thẳng cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà vẫn được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng.

Một quyền lợi khác đáng chú ý liên quan đến thời gian tham gia BHYT. Với người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục, khi số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở, quỹ BHYT sẽ thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng theo quy định.

Quy định này đặc biệt có ý nghĩa với những người phải điều trị dài ngày, mắc các bệnh cần theo dõi và điều trị thường xuyên, khiến chi phí cùng chi trả trong năm có thể ở mức cao.

Người dân cần xác định đúng quyền lợi trước khi đi khám

Nhìn tổng thể, những thay đổi về chính sách BHYT từ ngày 1/7/2026 không chỉ liên quan đến tỷ lệ thanh toán mà còn mở rộng quyền lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh trong một số trường hợp.

Tuy nhiên, quyền lợi BHYT không áp dụng đồng nhất cho tất cả người bệnh. Mức thanh toán thực tế phụ thuộc vào nhiều yếu tố như đối tượng tham gia, mức hưởng, cơ sở khám, chữa bệnh, bệnh hoặc nhóm bệnh, loại dịch vụ kỹ thuật và phạm vi chi trả của quỹ BHYT.

Do đó, người dân khi có nhu cầu khám, chữa bệnh ngoài nơi đăng ký ban đầu cần kiểm tra kỹ cơ sở dự định đến và quyền lợi được hưởng, tránh hiểu đơn giản rằng “khám trái tuyến được BHYT trả 50%” đồng nghĩa với việc quỹ bảo hiểm thanh toán một nửa tổng hóa đơn.

Về tổng thể, các điều chỉnh mới hướng tới việc tăng quyền lựa chọn cho người tham gia BHYT, giảm một phần chi phí khám, chữa bệnh và tạo thuận lợi hơn trong quá trình tiếp cận dịch vụ y tế. Đây cũng là bước điều chỉnh theo hướng lấy người bệnh làm trung tâm, đồng thời nâng cao hiệu quả sử dụng chính sách BHYT trong thực tế.

Minh Khuê (t/h)