Ai cũng cần biết: Điều kiện để người tham gia BHYT 5 năm liên tục được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh

Người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) liên tục từ đủ 5 năm trở lên có thể được hưởng mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh cao hơn. Theo quy định, nếu đáp ứng đầy đủ các điều kiện, quỹ BHYT sẽ thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi được hưởng.

Tuy nhiên, việc đủ 5 năm tham gia BHYT không đồng nghĩa người dân tự động được áp dụng quyền lợi này. Người tham gia phải đồng thời đáp ứng các yêu cầu liên quan đến thời gian đóng BHYT, số tiền cùng chi trả trong năm và quy định về khám chữa bệnh BHYT.

Trước hết, người dân phải có thời gian tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên. Thời gian này được xác định là liên tục khi quá trình tham gia không bị gián đoạn quá thời hạn theo quy định.

Bên cạnh điều kiện về thời gian, tổng số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm của người tham gia phải lớn hơn 6 lần mức tham chiếu. Đây là một trong những căn cứ để xem xét việc hưởng mức thanh toán 100% từ quỹ BHYT.

Từ ngày 1/7/2026, mức tham chiếu được tính theo mức lương cơ sở là 2,53 triệu đồng mỗi tháng. Theo đó, ngưỡng chi phí cùng chi trả để người tham gia được hưởng quyền lợi này là lớn hơn 15,18 triệu đồng trong năm.

Mức 15,18 triệu đồng được xác định bằng 6 lần mức tham chiếu tương ứng với mức lương cơ sở mới. Khi số tiền cùng chi trả vượt ngưỡng này, người tham gia BHYT có thể được quỹ thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh, nếu đáp ứng các điều kiện còn lại.

Điều kiện tiếp theo là người bệnh phải khám chữa bệnh đúng tuyến hoặc thực hiện đúng quy định về chuyển cơ sở khám chữa bệnh BHYT. Đây là yêu cầu quan trọng để xác định quyền lợi thanh toán.

Một số trường hợp vẫn được xem là khám chữa bệnh đúng quy định, gồm cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào; khám tại cơ sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu; điều trị nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản. Các trường hợp đặc biệt khác theo quy định pháp luật cũng được áp dụng.

Khi đồng thời đáp ứng yêu cầu về thời gian tham gia, mức cùng chi trả và quy định khám chữa bệnh, người có BHYT từ đủ 5 năm liên tục sẽ được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi quyền lợi.

Điều này cũng có nghĩa, sau khi số tiền cùng chi trả trong năm vượt 15,18 triệu đồng, người bệnh không phải tiếp tục cùng chi trả các chi phí khám chữa bệnh nằm trong phạm vi thanh toán của BHYT trong thời gian còn lại của năm, nếu vẫn bảo đảm đủ điều kiện theo quy định.

Quy định góp phần giảm gánh nặng tài chính đối với người mắc bệnh mạn tính, người điều trị dài ngày hoặc có chi phí khám chữa bệnh lớn. Vì vậy, BHYT 5 năm liên tục không chỉ là dấu mốc về thời gian tham gia mà còn là cơ sở để người dân được hưởng quyền lợi thanh toán ở mức cao hơn.

(t/h theo Vietnamnet, Lao Động)

Phương Anh (T/h)