Người hưởng lương hưu cần biết: Từ nay 4 trường hợp được BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh

Từ ngày 1/7/2026, chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) có nhiều thay đổi liên quan đến mức hưởng khi khám, chữa bệnh. Với người đang hưởng lương hưu, mức hưởng thông thường là 95% chi phí trong phạm vi được hưởng. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, quỹ BHYT có thể thanh toán 100% chi phí.

Người hưởng lương hưu không phải tự đóng BHYT

Theo quy định của Luật BHYT, người đang hưởng lương hưu và người hưởng trợ cấp mất sức lao động hằng tháng thuộc nhóm do cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) đóng BHYT.

Mức đóng BHYT của nhóm này bằng 4,5% tiền lương hưu hằng tháng và được cơ quan BHXH đóng toàn bộ. Vì vậy, người đang hưởng lương hưu được cấp thẻ BHYT mà không phải trực tiếp bỏ tiền đóng.

Chính sách này áp dụng đối với người đang hưởng lương hưu hằng tháng. Trường hợp đã nhận BHXH một lần và không tiếp tục hưởng lương hưu sẽ không thuộc nhóm được cơ quan BHXH đóng BHYT. Những người này vẫn có thể tham gia BHYT theo nhóm đối tượng khác nếu đáp ứng đủ điều kiện.

Người hưởng lương hưu không phải tự đóng BHYT. Ảnh minh họa

Những trường hợp người hưởng lương hưu được BHYT thanh toán 100%

Theo quy định, người hưởng lương hưu được quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi.

Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều nhóm đối tượng tham gia BHYT với các mức hưởng khác nhau, cơ quan BHYT sẽ áp dụng mức hưởng cao nhất.

Đáng chú ý, người hưởng lương hưu vẫn có thể được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong một số trường hợp.

Cụ thể, quỹ BHYT thanh toán toàn bộ chi phí trong phạm vi được hưởng khi người bệnh khám, chữa bệnh tại cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu; khám ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực; hoặc có tổng chi phí cho một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở.

Ngoài ra, người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục và đáp ứng điều kiện về số tiền cùng chi trả trong năm cũng có thể được hưởng mức thanh toán 100%.

Từ ngày 1/7/2026, mức lương cơ sở được điều chỉnh lên 2,53 triệu đồng/tháng. Như vậy, 15% mức lương cơ sở tương đương 379.500 đồng.

Theo đó, nếu tổng chi phí của một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 379.500 đồng thì người hưởng lương hưu được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí trong phạm vi quyền lợi.

Đối với trường hợp tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục, việc xác định số tiền cùng chi trả trong năm 2026 cần căn cứ thời điểm điều chỉnh mức lương cơ sở. Nếu chưa phát sinh khoản cùng chi trả trước ngày 1/7/2026, ngưỡng 6 lần mức lương cơ sở mới tương ứng 15,18 triệu đồng.

Đối với trường hợp tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục, việc xác định số tiền cùng chi trả trong năm 2026 cần căn cứ thời điểm điều chỉnh mức lương cơ sở. Ảnh minh họa

Tự đi khám không đúng nơi đăng ký có thể chỉ được thanh toán 47,5%

Một vấn đề người hưởng lương hưu cần đặc biệt lưu ý là mức hưởng BHYT có thể giảm đáng kể nếu tự đi khám, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký ban đầu hoặc không tuân thủ quy định về chuyển tuyến.

Theo quy định, người hưởng lương hưu vẫn được thanh toán 95% chi phí trong phạm vi quyền lợi khi khám, chữa bệnh tại cơ sở cấp ban đầu; điều trị nội trú tại cơ sở cấp cơ bản; hoặc khám, chữa bệnh tại các cơ sở cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 được xác định là tuyến huyện.

Tuy nhiên, từ ngày 1/7/2026, trường hợp tự đi khám ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản đạt từ 50 điểm đến dưới 70 điểm, quỹ BHYT chỉ thanh toán 47,5% chi phí trong phạm vi được hưởng.

Mức thanh toán 47,5% cũng được áp dụng khi người bệnh tự đi khám ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản mà trước ngày 1/1/2025 được xác định là tuyến tỉnh, tuyến trung ương hoặc tương đương; hoặc khám ngoại trú tại cơ sở cấp chuyên sâu mà trước đây được xác định là tuyến tỉnh.

Trong trường hợp tự điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu, người hưởng lương hưu chỉ được quỹ BHYT thanh toán 38% chi phí trong phạm vi quyền lợi.

Riêng trường hợp điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 được xác định là tuyến tỉnh, người hưởng lương hưu vẫn được thanh toán 95% chi phí trong phạm vi được hưởng.

Đáng chú ý, mức thanh toán 47,5% không áp dụng đối với trường hợp tự đi khám để chẩn đoán xác định hoặc điều trị bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao thuộc danh mục do Bộ Y tế quy định.

Với những trường hợp này, người bệnh vẫn được hưởng 100% mức hưởng theo nhóm đối tượng. Do người hưởng lương hưu có mức hưởng 95%, quỹ BHYT sẽ thanh toán 95% chi phí trong phạm vi quyền lợi.

Người đã nhận BHXH một lần tham gia BHYT thế nào?

Đối với người đã nhận BHXH một lần và không hưởng lương hưu, pháp luật không quy định cơ quan BHXH đóng BHYT như đối với người đang hưởng lương hưu.

Nếu không thuộc nhóm được người sử dụng lao động, ngân sách nhà nước hoặc cơ quan BHXH đóng hoặc hỗ trợ mức đóng, người dân có thể tham gia BHYT theo hộ gia đình hoặc nhóm đối tượng phù hợp khác theo quy định.

Mức hưởng BHYT thông thường của nhóm này là 80% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng.

Tuy nhiên, họ vẫn có thể được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí trong một số trường hợp, như khám, chữa bệnh tại cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu; khám ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực; có chi phí cho một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở; hoặc đã tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục và đáp ứng điều kiện về số tiền cùng chi trả trong năm.

Khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký, mức hưởng cũng phụ thuộc vào loại cơ sở y tế và hình thức điều trị.

Từ ngày 1/7/2026, một số trường hợp khám ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu chỉ được quỹ BHYT thanh toán 40% chi phí trong phạm vi quyền lợi. Với trường hợp điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu, mức thanh toán là 32%.

Như vậy, người tham gia BHYT, đặc biệt là người đang hưởng lương hưu, không nên chỉ quan tâm đến tỷ lệ hưởng ghi trên thẻ BHYT. Khi đi khám, chữa bệnh cần chú ý cơ sở đăng ký ban đầu, cấp chuyên môn của cơ sở y tế, hình thức điều trị nội trú hay ngoại trú và quy định về chuyển tuyến.

Việc nắm rõ những quy định này sẽ giúp người bệnh chủ động lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh phù hợp, đồng thời hạn chế nguy cơ phải tự chi trả một khoản lớn do sử dụng BHYT không đúng quy định.

Minh Khuê (t/h)