Mức hưởng BHYT mới nhất mà người về hưu cần biết

Người hưởng lương hưu được cấp thẻ BHYT

Theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế, người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng thuộc nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) đóng BHYT.

Mức đóng BHYT hằng tháng đối với người đang hưởng lương hưu bằng 4,5% tiền lương hưu và khoản tiền này do cơ quan BHXH đóng.

Như vậy, người đang hưởng lương hưu được cấp thẻ BHYT mà không phải tự bỏ tiền đóng BHYT.

Chính sách này áp dụng đối với người đang hưởng lương hưu hằng tháng. Người đã nhận BHXH một lần và không hưởng lương hưu không được cơ quan BHXH đóng BHYT theo nhóm này. Tuy nhiên, họ vẫn có thể tham gia BHYT theo nhóm đối tượng khác nếu đáp ứng điều kiện.

Người hưởng lương hưu được BHYT thanh toán tới 100% trong trường hợp nào?

Theo quy định, mức hưởng BHYT thông thường của người đang hưởng lương hưu là 95% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng. Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều nhóm có mức hưởng khác nhau thì được hưởng theo nhóm có quyền lợi BHYT cao nhất.

Đáng chú ý, người hưởng lương hưu vẫn được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong một số trường hợp.

Cụ thể, mức thanh toán 100% được áp dụng khi khám, chữa bệnh tại cơ sở thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu; khám, chữa bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực hoặc khi chi phí của một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở.

Ngoài ra, người bệnh được thanh toán 100% chi phí khi có thời gian tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục và số tiền cùng chi trả trong năm đáp ứng điều kiện theo quy định.

Các trường hợp còn lại, người hưởng lương hưu được thanh toán 95% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi BHYT.

Từ ngày 1/7/2026, mức lương cơ sở là 2,53 triệu đồng/tháng. Theo đó, 15% mức lương cơ sở tương ứng 379.500 đồng. Như vậy, nếu chi phí một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 379.500 đồng, người hưởng lương hưu được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí trong phạm vi được hưởng.

Đối với người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục, việc xác định số tiền cùng chi trả trong năm 2026 cần lưu ý trường hợp mức lương cơ sở thay đổi trong năm. Nếu chưa phát sinh khoản cùng chi trả trước ngày 1/7/2026, ngưỡng còn lại tương ứng 6 lần mức lương cơ sở mới là 15,18 triệu đồng.

Tự đi khám chữa bệnh, có trường hợp chỉ được thanh toán 47,5%

Trường hợp người hưởng lương hưu tự đi khám, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký ban đầu hoặc không đúng quy định về chuyển người bệnh, mức thanh toán phụ thuộc vào loại cơ sở khám, chữa bệnh.

Người hưởng lương hưu vẫn được thanh toán 95% chi phí trong phạm vi được hưởng khi khám, chữa bệnh tại cơ sở cấp ban đầu; điều trị nội trú tại cơ sở cấp cơ bản; hoặc khám, chữa bệnh tại cơ sở cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 được xác định là tuyến huyện.

Đáng chú ý, từ ngày 1/7/2026, trường hợp tự đi khám ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản đạt từ 50 điểm đến dưới 70 điểm, người hưởng lương hưu được quỹ BHYT thanh toán 47,5% chi phí trong phạm vi được hưởng.

Mức 47,5% cũng áp dụng khi khám ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản mà trước ngày 1/1/2025 được xác định là tuyến tỉnh, tuyến trung ương hoặc tương đương; hoặc khám ngoại trú tại cơ sở cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 được xác định là tuyến tỉnh.

Trong khi đó, trường hợp tự đi điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu, mức quỹ BHYT thanh toán đối với người hưởng lương hưu là 38% chi phí trong phạm vi được hưởng.

Riêng trường hợp điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 được xác định là tuyến tỉnh, mức thanh toán là 95%.

Các mức 47,5% nói trên không áp dụng nếu người bệnh tự đi khám để chẩn đoán xác định, điều trị bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao thuộc danh mục do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành. Những trường hợp này được thanh toán 100% mức hưởng theo đối tượng, tương ứng 95% chi phí đối với người hưởng lương hưu.

Mức hưởng BHYT mới nhất mà người về hưu cần biết (ảnh minh họa).

Mức hưởng BHYT của người đã nhận BHXH một lần, không hưởng lương hưu

Người đã nhận BHXH một lần và không hưởng lương hưu không thuộc nhóm được cơ quan BHXH đóng BHYT dành cho người hưởng lương hưu.

Nếu không thuộc các nhóm được đơn vị sử dụng lao động, cơ quan BHXH hoặc ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ mức đóng, người dân có thể tham gia BHYT hộ gia đình hoặc tự đóng theo cá nhân.

Mức hưởng thông thường đối với nhóm này là 80% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT.

Tuy nhiên, tương tự người hưởng lương hưu, họ vẫn có thể được thanh toán 100% chi phí khi khám, chữa bệnh tại cơ sở thuộc cấp ban đầu; khám ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực; chi phí một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 379.500 đồng; hoặc đã tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục và đáp ứng điều kiện về số tiền cùng chi trả.

Khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu, tỷ lệ thanh toán của nhóm có mức hưởng 80% cũng thay đổi tùy trường hợp. Từ ngày 1/7/2026, một số trường hợp khám ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu được thanh toán 40% chi phí trong phạm vi được hưởng, trong khi điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu có mức thanh toán 32%.

Do đó, người tham gia BHYT cần lưu ý không chỉ mức hưởng theo nhóm đối tượng mà còn cơ sở khám, chữa bệnh và hình thức khám nội trú hay ngoại trú để xác định chính xác quyền lợi được quỹ BHYT thanh toán.

Hoàng Mai