Người mẹ có con trai bị bệnh hiểm nghèo thắng kiện công ty bảo hiểm

TAND Khu vực 6 TPHCM đã ra bản án sơ thẩm, tuyên nguyên đơn thắng kiện

Trước đó, bà T.T.L đã có Đơn cầu cứu gửi Báo Phụ nữ Việt Nam, trình bày về câu chuyện bị công ty bảo hiểm P. từ chối chi trả quyền lợi cho con trai của bà, nên bà đã kiện công ty này ra toà.

Phiên xử sơ thẩm Tranh chấp hợp đồng bảo hiểm đã diễn ra tại TAND Khu vực 6, TPHCM. Bản án cho biết, vào ngày 12/07/2021, bà T.T.L ký kết với Công ty P. Hợp đồng bảo hiểm số 80086608 để tham gia sản phẩm bảo hiểm, trong đó có quyền lợi bảo hiểm tăng cường - Bệnh hiểm nghèo cho con trai là cháu T.M.C với số tiền bảo hiểm là 500 triệu đồng. 

Đầu năm 2025, cháu T.M.C có triệu chứng đau đầu kéo dài liên tục nhiều ngày nên bà đã đưa cháu đến Bệnh viện Chợ Rẫy thăm khám và được bác sĩ chẩn đoán mang mã bệnh là D33.0 U lành của não trên lều (u mạch hang). Cháu đã được chỉ định điều trị bằng phương pháp xạ phẫu Gamma Knife làm thu nhỏ khối u. 

Sau đó, bà T.T.L đã làm hồ sơ yêu cầu Công ty bảo hiểm P. chi trả quyền lợi bệnh hiểm nghèo cho cháu T.M.C là 500 triệu đồng nhưng Công ty này từ chối bồi thường, do đó bà L. đã khởi kiện.

HĐXX cho rằng, Hợp đồng bảo hiểm số 80086608 được ký kết trên cơ sở tự nguyện, tuân thủ các điều kiện có hiệu lực của giao dịch dân sự theo Điều 117 Bộ luật dân sự 2015, các Điều 12.13.14 Luật kinh doanh bảo hiểm năm 2000 (sửa đổi bổ sung năm 2010, 2019). Sau khi ký hợp đồng, bên mua bảo hiểm là bà T.T.L đã thanh toán tiền phí bảo hiểm đúng thời hạn cho Công ty bảo hiểm P. nên Hợp đồng bảo hiểm làm phát sinh quyền và nghĩa vụ của các bên tham gia ký kết.

Căn cứ Phụ lục 2 Danh mục bệnh hiểm nghèo kèm theo Hợp đồng bảo hiểm quy định về bệnh U não lành tính là không phải là ung thư, gây tổn thương não và đe dọa tính mạng và đã được phẫu thuật loại bỏ khối u, hoặc nếu do không thể phẫu thuật nên đã gây ra các di chứng thần kinh vĩnh viễn. Công ty loại trừ trách nhiệm bảo hiểm trong các trường hợp: u nang, u hạt, dị dạng động mạch hay tĩnh mạch não, u máu, u tuyến yên, u cột sống, u dây thần kinh thính giác.

Như vậy, điều kiện để được chi trả bảo hiểm đối với bệnh u não lành tính phải thỏa mãn các điều kiện: (1) là u não lành tính và (2) đã được phẫu thuật loại bỏ khối u hoặc nếu do không thể phẫu thuật nên đã gây ra các di chứng thần kinh vĩnh viễn và (3) không thuộc các trường hợp loại trừ nêu trên.

Toà nhận định, bệnh lý của cháu T.M.C theo hồ sơ khám chữa bệnh tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ ngày 11/06/2024 đến ngày 06/03/2025, kết quả chụp CT ngày 11/06/2024 và 03/02/2025, kết quả chụp MRI ngày 03/02/2025 chẩn đoán rõ cháu T.M.C mắc bệnh lý mã D33.0 U lành tính trên lều (u mạch hang - Cavernous Hemangioma) đa ổ rải rác. Theo Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án ngày 23/09/2025 chẩn đoán vào viện: D33.0 u não lành tính trên lều (u mạch hang cavernous hemangioma đa ổ rải rác); chẩn đoán ra viện: Bệnh chính: D33.0 u lành của não trên lều (u mạch hang đa ổ xuất huyết...).

Về điều kiện can thiệp y khoa đối với Khối u, quy tắc hợp đồng bảo hiểm quy định u não lành tính phải gây tổn thương não và đe dọa tính mạng và đã được phẫu thuật loại bỏ khối u. 

Bà T.T.L đã yêu cầu Tòa án đề nghị Bệnh viện Chợ Rẫy cung cấp thông tin bệnh lý liên quan đến bệnh nhân T.M.C, thì tại công văn số 836/BVCR-KHTH của Bệnh viện Chợ Rẫy xác nhận do khối u của cháu C. nằm rải rác bán cầu tiểu não, cầu não và hai bán cầu đại não cực kỳ nguy hiểm, nên các bác sĩ chuyên khoa đã chỉ định và thực hiện phương pháp xạ phẫu Gamma Knife, mang lại kết quả lâm sàng là khối u đã teo nhỏ kích thước.

Như vậy, hồ sơ thể hiện cháu C. đã có chỉ định và đã phải tiến hành can thiệp bằng phương pháp xạ phẫu Gamma Knife. Việc can thiệp bằng Gamma Knife thỏa mãn điều kiện can thiệp điều trị loại bỏ khối u.

Ngoài ra, về chứng cứ di chứng thực tế, nguyên đơn cung cấp các chứng từ y tế thể hiện cháu T.M.C có các triệu chứng đau đầu kéo dài do xuất huyết não tái phát, canxi hóa trong não gây tổn thương mô không thể phục hồi, và chứng động kinh cục bộ biểu hiện qua co giật cơ bụng, xoay cổ sang trái.

Ngày 11/03/2025, Công ty P. phát hành Thư thông báo kết quả giải quyết quyền lợi bảo hiểm cho bà T.T.L và văn bản phản hồi theo Thư phúc đáp ngày 28/04/2025 và ngày 29/05/2025 với nội dung giải thích. 

Theo đó, Công ty đã từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm Bệnh hiểm nghèo trong trường hợp này với lý do: Chẩn đoán "u lành của não trên lều (u mạch hang đa ổ + Viêm xoang hàm (P), Viêm mũi dị ứng thời tiết" của người được bảo hiểm T.M.C hiện tại chưa đáp ứng định nghĩa "u não lành tính" và các định nghĩa khác trong Danh mục Bệnh hiểm nghèo được bảo hiểm trong sản phẩm nêu trên có trong Hợp đồng bảo hiểm số 80086608. Cụ thể là, theo y văn u máu thể hang (cavernoma) hay còn được gọi là dị dạng mạch máu thể hang (cavernous malformation), dị dạng mạch máu thể hang thuộc bệnh lý u máu.

Tại phiên tòa, đại diện theo ủy quyền của Công ty P. tiếp tục trình bày lý do từ chối chi trả, cho rằng bệnh lý của cháu C. thuộc trường hợp loại trừ theo Điều 4.2(c) của Quy tắc và Điều khoản bảo hiểm, theo đó: "Công ty sẽ không chi trả bất kỳ quyền lợi bảo hiểm nào nếu người được bảo hiểm mắc phải Bệnh hiểm nghèo do hậu quả của bất kỳ nguyên nhân của bất cứ khuyết tật bẩm sinh và/hoặc di truyền. Khuyết tật bẩm sinh/di truyền là tình trạng bệnh hoặc khuyết tật đã có trong thời kỳ phát triển của bào thai hay khi sinh ra".

Để chứng minh cho quan điểm của mình, Công ty P. viện dẫn một số tài liệu y khoa. Theo Công ty P., các tài liệu này xác định u máu thể hang (cavernous hemangioma/cavernoma) là một loại u máu và có nguồn gốc bẩm sinh, từ đó cho rằng bệnh lý của cháu C. thuộc trường hợp loại trừ theo Mục 3, Phụ lục 2 – danh mục bệnh hiểm nghèo và Điều 4.2(c) của Quy tắc và Điều khoản Hợp đồng bảo hiểm số 80086608. 

HĐXX nhận thấy các tài liệu nêu trên là tài liệu y khoa có thể được sử dụng để tham khảo, đánh giá về mặt chuyên môn, nhưng không phải là căn cứ để mặc nhiên xác định bệnh lý cụ thể của cháu T.M.C là bệnh bẩm sinh hoặc trường hợp "u máu" bị loại trừ theo Hợp đồng bảo hiểm. Để áp dụng điều khoản loại trừ, Công ty P. phải chứng minh bệnh lý cụ thể của người được bảo hiểm thuộc trường hợp loại trừ được quy định trong hợp đồng.

Căn cứ vào các quyết định liên quan của Bộ Y tế và Bệnh viện Chợ Rẫy, HĐXX xác định rằng, cơ sở khám, chữa bệnh trực tiếp chẩn đoán và điều trị cho cháu C. không xác định bệnh lý của cháu là "u máu" theo cách hiểu mà Công ty P. sử dụng để áp dụng điều khoản loại trừ.

Mặt khác, Công văn số 836/BVCR-KHTH ngày 18/03/2026, Bệnh viện Chợ Rẫy xác định chưa thể kết luận bệnh lý của cháu C. có phải là bệnh bẩm sinh hay không. Do đó, chưa có đủ căn cứ xác định cháu C. mắc bệnh bẩm sinh, thuộc trường hợp loại trừ trách nhiệm bảo hiểm theo Điều 4.2(c) của Quy tắc và Điều khoản bảo hiểm.

Đối với lập luận của Công ty P. cho rằng bệnh lý của cháu C. chưa được phẫu thuật và cũng chưa gây ra các di chứng thần kinh vĩnh viễn nên không đáp ứng điều kiện chi trả quyền lợi bảo hiểm theo định nghĩa "U não lành tính", HĐXX xét thấy, trong vụ án này, hồ sơ bệnh án và Công văn số 836/BVCR-KHTH của Bệnh viện Chợ Rẫy thể hiện các tổn thương của cháu C. nằm rải rác tại bán cầu tiểu não, cầu não và hai bán cầu đại não, là những vị trí cực kỳ nguy hiểm. Do đó, các bác sĩ chuyên khoa đã chỉ định thực hiện Phương pháp xạ phẫu Gamma Knife; kết quả điều trị ghi nhận khối u đã teo nhỏ kích thước.

"HĐXX xét thấy, Hợp đồng bảo hiểm chỉ quy định điều kiện "đã được phẫu thuật loại bỏ khối u" nhưng không có điều khoản giải thích cụ thể thuật ngữ "phẫu thuật", cũng không có quy định việc điều trị bằng xạ phẫu Gamma Knife có được xem là đáp ứng điều kiện này hay không, hoặc việc "loại bỏ khối u" bắt buộc phải được thực hiện bằng Phương pháp phẫu thuật mở để cắt bỏ tổn thương. Trong trường hợp này, do vị trí các tổn thương nằm tại những vùng nguy hiểm của não nên cơ sở y tế chuyên khoa đã lựa chọn phương pháp xạ phẫu Gamma Knife để điều trị thay cho Phương pháp phẫu thuật thông thường. Đây là phương pháp can thiệp y khoa trực tiếp vào tổn thương não và kết quả điều trị ghi nhận khối u đã teo nhỏ kích thước. Vì Hợp đồng bảo hiểm không quy định rõ xạ phẫu Gamma Knife có được xem là "phẫu thuật loại bỏ khối u" hay không, nên không có căn cứ để chỉ dựa vào việc cháu C. không được phẫu thuật mở mà kết luận cháu chưa đáp ứng điều kiện can thiệp điều trị theo hợp đồng", bản án sơ thẩm nêu rõ.

Mặt khác, điều kiện về "di chứng thần kinh vĩnh viễn" được đặt ra trong trường hợp người được bảo hiểm không thể phẫu thuật mà bệnh đã gây ra dị chứng thần kinh vĩnh viễn. Trong vụ án này, cháu C. đã được cơ sở y tế chuyên khoa áp dụng phương pháp xạ phẫu Gamma Knife để điều trị tổn thương. Do đó, Công ty P. không thể đồng thời phủ nhận việc can thiệp bằng Gamma Knife nhưng lại yêu cầu người được bảo hiểm phải chứng minh thêm di chứng thần kinh vĩnh viễn để từ chối chi trả, khi Hợp đồng không quy định rõ cách hiểu đối với trường hợp điều trị bằng phương pháp xạ phẫu.

Ngoài ra, hồ sơ y tế do nguyên đơn cung cấp còn thể hiện cháu C. có các triệu chứng đau đầu kéo dài do xuất huyết não tái phát, canxi hóa trong não gây tổn thương mô không thể hồi phục và chứng động kinh cục bộ biểu hiện qua co giật cơ bụng, xoay cổ sang trái. Các tài liệu này là cơ sở để xem xét mức độ tổn thương và hậu quả thực tế của bệnh lý đối với người được bảo hiểm.

Theo khoản 2 Điều 16 Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2000, được sửa đổi, bổ sung năm 2010 và năm 2019, điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm phải được quy định rõ trong hợp đồng bảo hiểm và doanh nghiệp bảo hiểm có trách nhiệm giải thích rõ cho bên mua bảo hiểm khi giao kết hợp đồng. Căn cứ Khoản 6 Điều 404 Bộ luật Dân sự quy định: Trường hợp bên soạn thảo đưa vào hợp đồng nội dung bất lợi cho bên kia thì khi giải thích hợp đồng phải theo hướng có lợi cho bên kia. Do Công ty P. là bên soạn thảo hợp đồng, nên không có căn cứ để giải thích mở rộng các điều khoản loại trừ theo hướng bất lợi cho người được bảo hiểm khi nội dung hợp đồng không quy định rõ vấn đề này.

Bản án sơ thẩm cũng nhận định của đại diện Viện KSND Khu vực 6 tại phiên tòa phù hợp với nhận định của HĐXX, do đó, có cơ sở xác định trường hợp bệnh lý của cháu T.M.C thuộc phạm vi quyền lợi bảo hiểm bệnh hiểm nghèo theo Hợp đồng bảo hiểm số 80086608 và không thuộc trường hợp loại trừ trách nhiệm bảo hiểm mà Công ty P. viện dẫn. 

Vì vậy, yêu cầu của bà T.T.L về việc buộc Công ty P. chi trả số tiền bảo hiểm 500 triệu đồng là có căn cứ chấp nhận.

Toà cấp sơ thẩm đã tuyên chấp nhận toàn bộ yêu cầu khởi kiện của nguyên đơn, buộc bị đơn là Công ty P. phải có nghĩa vụ thanh toán quyền lợi bảo hiểm theo Hợp đồng bảo hiểm số 80086608 cho bà T.T.L số tiền 500 triệu đồng.

Đinh Thu Hiền