Bộ Y tế phản hồi đề xuất tăng mức hưởng BHYT cho bệnh hiểm nghèo

Người bệnh hiểm nghèo có thể được BHYT thanh toán 100%

Đề xuất tăng mức hưởng BHYT cho người thu nhập thấp mắc bệnh hiểm nghèo đang được Bộ Y tế xem xét trong quá trình nghiên cứu điều chỉnh chính sách bảo hiểm y tế. Cử tri TP HCM kiến nghị nâng mức hỗ trợ cho nhóm người bệnh có thu nhập thấp nhưng không thuộc diện hộ nghèo, hộ cận nghèo, đồng thời đề xuất cơ chế hỗ trợ từ 50% đến 70% chi phí thuốc đặc trị.

Bộ trưởng Bộ Y tế Đào Hồng Lan cho biết pháp luật hiện hành đã có cơ chế bảo vệ người tham gia BHYT phải điều trị dài ngày với chi phí lớn. Theo điểm d khoản 1 Điều 22 Luật BHYT và khoản 2 Điều 18 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP, người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT lũy kế trong năm tài chính lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tương đương 15.180.000 đồng, sẽ được Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng.

Quy định này cũng áp dụng với người mắc bệnh nan y, bệnh hiểm nghèo nhưng không thuộc hộ nghèo hoặc hộ cận nghèo. Khi đáp ứng đủ hai điều kiện về thời gian tham gia BHYT và mức cùng chi trả, người bệnh không phải tiếp tục cùng chi trả trong phạm vi quyền lợi BHYT trong năm tài chính đó.

Theo Bộ trưởng Đào Hồng Lan, cơ chế này góp phần giảm gánh nặng tài chính cho những người phải điều trị dài ngày với chi phí lớn.

Tuy nhiên, chính sách trên chỉ áp dụng đối với các khoản chi phí nằm trong phạm vi quyền lợi BHYT. Đây cũng là vấn đề cử tri TP HCM đặt ra khi phản ánh một số thuốc đặc trị có chi phí rất cao phải mua ngoài danh mục hoặc người bệnh phải tự chi trả.

Người cao tuổi từ 70 tuổi trở lên và các nhóm có hoàn cảnh khó khăn, địa phương có thể xem xét hỗ trợ phù hợp đối với các khoản chi phí theo quy định.

Bộ Y tế rà soát thuốc điều trị ung thư thế hệ mới

Một trong những hướng được Bộ Y tế nghiên cứu là cập nhật danh mục thuốc được Quỹ BHYT thanh toán nhằm đáp ứng tốt hơn nhu cầu điều trị và khả năng cân đối của quỹ.

Theo Thông tư số 20/2022/TT-BYT ngày 31/12/2022, danh mục thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT gồm 1.037 hoạt chất, thuốc hóa dược và sinh phẩm, được chia thành 27 nhóm lớn, cùng 59 thuốc phóng xạ và chất đánh dấu.

Trong danh mục này có 76 hoạt chất, thuốc hóa dược và sinh phẩm thuộc nhóm điều trị ung thư và điều hòa miễn dịch. Tùy từng loại thuốc, Quỹ BHYT thanh toán theo các tỷ lệ 30%, 50%, 60%, 70%, 80% hoặc 100%.

Danh mục BHYT ghi theo tên hoạt chất hoặc thành phần, không ghi hàm lượng, dạng bào chế và tên thương mại. Vì vậy, số lượng thuốc thành phẩm thực tế được Quỹ BHYT thanh toán lớn hơn số lượng thuốc được ghi trực tiếp trong danh mục.

Bộ Y tế hiện rà soát, sửa đổi và bổ sung Thông tư ban hành danh mục thuốc hóa dược được Quỹ BHYT thanh toán. Theo thông tin Bộ trưởng Đào Hồng Lan nêu, cơ quan này dự kiến bổ sung một số thuốc điều trị ung thư thế hệ mới và thuốc sinh học như kháng thể đơn dòng, thuốc miễn dịch có hiệu quả điều trị cao.

Bộ Y tế cũng xem xét tỷ lệ thanh toán phù hợp với khả năng chi trả của người bệnh và khả năng cân đối của Quỹ BHYT. Một số thuốc đã có trong danh mục cũng có thể được xem xét điều chỉnh tăng tỷ lệ thanh toán nhằm giảm phần chi phí người bệnh phải tự chi trả.

Người dân sẽ thuận lợi hơn khi chuyển cơ sở khám chữa bệnh

Cử tri TP HCM đồng thời đề nghị thay đổi quy định khám chữa bệnh BHYT theo hướng người dân có thể đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến dưới nhưng được khám tại tuyến trên và ngược lại, đồng thời được thanh toán khi khám chữa bệnh tại địa phương khác.

Bộ trưởng Đào Hồng Lan cho biết Luật BHYT đã mở rộng quyền lợi khám chữa bệnh theo hướng tạo thuận lợi hơn cho người tham gia. Theo khoản 4 Điều 22 Luật BHYT, trong một số trường hợp, người tham gia BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký ban đầu vẫn được Quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng.

Các trường hợp này gồm khám chữa bệnh tại cơ sở cấp ban đầu, điều trị nội trú tại cơ sở cấp cơ bản và khám chữa bệnh tại cơ sở trước ngày 1/1/2025 được xác định là tuyến huyện.

Bộ Y tế cũng đã ban hành Thông tư số 01/2025/TT-BYT nhằm tạo thuận lợi hơn cho người tham gia BHYT tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh. Theo đó, người mắc một trong 62 bệnh, nhóm bệnh được khám chữa bệnh trực tiếp tại cơ sở cấp chuyên môn kỹ thuật chuyên sâu. Người mắc một trong 167 bệnh, nhóm bệnh được khám chữa bệnh tại cơ sở cấp cơ bản mà không cần phiếu chuyển cơ sở khám chữa bệnh. Với 141 bệnh, nhóm bệnh và trường hợp khác, phiếu chuyển cơ sở khám chữa bệnh có giá trị trong 1 năm.

Tuy vậy, pháp luật hiện hành chưa cho phép người tham gia BHYT tự do khám chữa bệnh tại mọi cấp chuyên môn kỹ thuật và được thanh toán 100% chi phí trong mọi trường hợp. Việc thanh toán vẫn căn cứ vào phạm vi quyền lợi BHYT, tình trạng người bệnh, năng lực chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh và quy định về chuyển cơ sở.

Bộ Y tế đang nghiên cứu đơn giản hóa thủ tục hành chính, mở rộng hợp lý các trường hợp được chuyển trực tiếp đến cơ sở có đủ năng lực chuyên môn, giảm các khâu trung gian và đẩy mạnh sử dụng phiếu chuyển cơ sở điện tử, hồ sơ bệnh án điện tử, kết nối và chia sẻ dữ liệu giữa các cơ sở khám chữa bệnh.

Nghiên cứu tăng mức hưởng và mở rộng phạm vi chi trả BHYT

Đối với kiến nghị mở rộng phạm vi chi trả và hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh, Bộ trưởng Đào Hồng Lan cho biết Bộ Y tế đang nghiên cứu xây dựng Nghị định quy định việc tăng mức hưởng và phạm vi hưởng BHYT theo lộ trình.

Việc xây dựng chính sách sẽ xác định nhóm đối tượng ưu tiên và phải phù hợp với mức đóng cũng như khả năng cân đối của Quỹ BHYT. Nội dung này được Bộ Y tế thực hiện trên cơ sở Nghị quyết số 72-NQ/TW ngày 9/9/2025 của Bộ Chính trị, Chỉ thị số 52-CT/TW ngày 3/10/2025 của Ban Bí thư và Nghị quyết số 261/2025/QH15 của Quốc hội.

Theo quy định hiện hành, Quỹ BHYT thanh toán các chi phí thuộc phạm vi quyền lợi và mức hưởng của người tham gia BHYT. Với các khoản ngoài phạm vi được hưởng, điểm e khoản 10 Điều 71 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP quy định UBND cấp tỉnh căn cứ khả năng cân đối ngân sách địa phương và các nguồn kinh phí hợp pháp khác để trình HĐND cùng cấp quyết định đối tượng và mức hỗ trợ cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh BHYT.

Như vậy, đề xuất hỗ trợ từ 50% đến 70% chi phí thuốc đặc trị cho người thu nhập thấp mắc bệnh hiểm nghèo chưa trở thành một mức hưởng chung được áp dụng theo quy định hiện hành. Bộ Y tế đang nghiên cứu việc tăng mức hưởng và mở rộng phạm vi chi trả theo lộ trình, trong khi địa phương có thể xem xét chính sách hỗ trợ riêng cho các nhóm có hoàn cảnh khó khăn tùy khả năng ngân sách.

Với trẻ em dưới 6 tuổi, người cao tuổi từ 70 tuổi trở lên và các nhóm có hoàn cảnh khó khăn, địa phương có thể xem xét hỗ trợ phù hợp đối với các khoản chi phí theo quy định, trên cơ sở khả năng cân đối ngân sách và các nguồn kinh phí hợp pháp.

Điều kiện để được Quỹ BHYT thanh toán 100%:

Người tham gia BHYT phải đủ 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT lũy kế trong năm tài chính lớn hơn 15.180.000 đồng. Khi đáp ứng điều kiện, Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi được hưởng và người bệnh không phải tiếp tục cùng chi trả trong năm tài chính đó.

Thuỳ Dương