Mua thuốc bên ngoài có được BHYT chi trả không?

Bảo hiểm y tế và nguyên tắc chi trả thuốc theo quy định

Theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) và các văn bản hướng dẫn, nguyên tắc cơ bản khi sử dụng BHYT để chi trả chi phí thuốc men là người bệnh phải được khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở y tế có ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT. Thuốc được chi trả phải nằm trong danh mục thuốc do Bộ Y tế ban hành và được bác sĩ tại cơ sở đó kê đơn, cấp phát trong quá trình điều trị.

Điều này có nghĩa là, trong phần lớn các trường hợp, nếu bạn tự ý mua thuốc tại các nhà thuốc bên ngoài mà không thông qua quy trình khám chữa bệnh tại cơ sở y tế có BHYT, chi phí sẽ không được BHYT thanh toán. Mục đích của quy định này là đảm bảo việc sử dụng thuốc đúng chỉ định, an toàn, hiệu quả và tránh lạm dụng quỹ BHYT.

Bệnh viện thiếu thuốc, người dân mua thuốc ngoài viện được BHYT thanh toán. Ảnh: GL

Khi nào thuốc mua ngoài được BHYT chi trả?

Trường hợp đặc biệt theo quy định

Thuốc được kê đơn trong quá trình điều trị nội trú nhưng cơ sở y tế không có sẵn

Thuốc điều trị các bệnh mạn tính, bệnh hiểm nghèo được kê đơn ngoại trú

Các trường hợp khác theo quy định của Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Điều kiện để được thanh toán thuốc mua ngoài

Thuốc phải được bác sĩ tại cơ sở khám chữa bệnh BHYT kê đơn rõ ràng, phù hợp với chẩn đoán bệnh và phác đồ điều trị. Đơn thuốc phải ghi rõ tên thuốc, hàm lượng, số lượng, liều dùng và chữ ký của bác sĩ.

Loại thuốc được mua phải thuộc danh mục thuốc được BHYT thanh toán theo quy định của Bộ Y tế. Không phải mọi loại thuốc đều được BHYT chi trả, kể cả khi có đơn của bác sĩ.

Người bệnh phải giữ lại đầy đủ hóa đơn bán lẻ, biên lai thu tiền có ghi rõ tên thuốc, số lượng, giá tiền, tên nhà thuốc và ngày mua. Hóa đơn phải là hóa đơn tài chính hợp lệ theo quy định của Bộ Tài chính.

Trong trường hợp bệnh viện không có thuốc, cần có giấy xác nhận của bệnh viện về việc hết thuốc hoặc không cung ứng được, kèm theo chỉ định mua thuốc ngoài.

Những loại thuốc mua ngoài KHÔNG được BHYT chi trả

Thuốc không thuộc danh mục thuốc BHYT.

Thuốc do người bệnh tự ý mua, không có chỉ định hoặc kê đơn của bác sĩ.

Thuốc mua khi không khám chữa bệnh theo chế độ BHYT hoặc không đáp ứng điều kiện hưởng BHYT.

Các trường hợp khác không thuộc phạm vi thanh toán theo quy định của pháp luật về BHYT.

Thủ tục yêu cầu BHYT thanh toán thuốc mua ngoài

Để được xem xét thanh toán chi phí thuốc mua ngoài (nếu đủ điều kiện), người bệnh cần chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo yêu cầu của cơ quan BHXH. Hồ sơ thường bao gồm:

Đơn thuốc do bác sĩ kê theo đúng quy định.
Hóa đơn, chứng từ mua thuốc hợp lệ.
Các giấy tờ khám chữa bệnh có liên quan theo yêu cầu.
Thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân (nếu cần đối chiếu).

Nhật An