Người mẹ và cuộc chiến đòi bảo hiểm cho con bị u não

TP HCMCon trai bị u não nhưng công ty bảo hiểm từ chối chi trả, người mẹ khởi kiện đòi 500 triệu đồng và được tòa sơ thẩm chấp nhận yêu cầu.

Vụ tranh chấp hợp đồng bảo hiểm giữa nguyên đơn là người phụ nữ 44 tuổi với một công ty bảo hiểm nhân thọ ở quận 7 cũ, đã được TAND Khu vực 6, TP HCM xét xử. Tòa đã chấp nhận yêu cầu khởi kiện của người mẹ, buộc phía công ty phải chi trả số tiền bảo hiểm 500 triệu đồng.

Bản án sơ thẩm (chưa có hiệu lực pháp luật) vừa được tống đạt đến các bên.

Hồ sơ vụ án thể hiện, ngày 12/7/2021, người mẹ ký hợp đồng bảo hiểm với công ty bảo hiểm nhân thọ, trong đó mua thêm quyền lợi bảo hiểm tăng cường - bệnh hiểm nghèo cho con trai với số tiền bảo hiểm 500 triệu đồng.

Sau thời gian bị đau đầu kéo dài, tháng 2/2025, cháu bé được Bệnh viện Chợ Rẫy chẩn đoán mắc bệnh D33.0 - u lành của não trên lều (u mạch hang). Các bác sĩ chỉ định điều trị bằng phương pháp xạ phẫu Gamma Knife để làm thu nhỏ khối u.

Sau đó, người mẹ làm hồ sơ yêu cầu công ty bảo hiểm chi trả 500 triệu đồng theo quyền lợi bệnh hiểm nghèo nhưng bị từ chối.

Phía công ty cho rằng bệnh lý của cháu bé chưa đáp ứng định nghĩa "u não lành tính" theo hợp đồng bảo hiểm. Công ty cũng đưa ra nhiều lý do xác định bệnh lý của cháu bé là "u máu, dị dạng mạch máu" và cháu bé chưa có "di chứng thần kinh vĩnh viễn" - là những điều kiện công ty từ chối chi trả.

Người mẹ cho rằng, việc công ty từ chối chi trả là không có căn cứ vì bệnh lý của con trai hoàn toàn đáp ứng định nghĩa "u não lành tính" ghi trong hợp đồng bảo hiểm.

Phụ lục 2 danh mục bệnh hiểm nghèo kèm theo hợp đồng bảo hiểm quy định: bệnh u não lành tính là không phải là ung thư, gây tổn thương não, đe dọa tính mạng và đã được phẫu thuật loại bỏ khối u, hoặc nếu do không thể phẫu thuật nên đã gây ra các di chứng thần kinh vĩnh viễn. Công ty loại trừ trách nhiệm bảo hiểm trong các trường hợp: u nang, u hạt, dị dạng động mạch hay tĩnh mạch não, u máu, u tuyến yên, u cột sống, u dây thần kinh thính giác.

Theo nguyên đơn, hợp đồng bảo hiểm cũng không loại trừ bệnh u mạch hang, dị dạng mao mạch. Cho rằng việc công ty từ chối chi trả ảnh hưởng đến quyền lợi của mình, chị khởi kiện.

Công ty bảo hiểm cho rằng bệnh thuộc diện loại trừ

Quá trình tòa thụ lý giải quyết cũng như tại tòa, công ty bảo hiểm giữ nguyên quan điểm từ chối chi trả với lý do chẩn đoán bệnh của cháu bé chưa đáp ứng định nghĩa "u não lành tính" trong danh mục bệnh hiểm nghèo của hợp đồng. Công ty loại trừ trách nhiệm bảo hiểm trong trường hợp "u máu".

Doanh nghiệp viện dẫn các tài liệu y khoa cho rằng u máu thể hang (cavernoma), còn gọi là dị dạng mạch máu thể hang, thuộc bệnh lý u máu. Theo công ty, đây cũng là bệnh có nguồn gốc bẩm sinh nên thuộc trường hợp loại trừ trách nhiệm bảo hiểm.

Bị đơn cũng cho rằng, hồ sơ bệnh lý tại bệnh viện không có tài liệu nào ghi nhận người được bảo hiểm được chỉ định hoặc đã phẫu thuật điều trị bệnh lý, loại bỏ khối u. Các kết luận lâm sàng đều không thể hiện việc người được bảo hiểm có "di chứng thần kinh vĩnh viễn".

Thông tin do nguyên đơn cung cấp cho thấy cháu bé vẫn có thể đi học bằng xe đạp, chưa được phẫu thuật. Biểu hiện động kinh của cháu bé được người nhà ghi nhận một lần, không có chứng từ y tế thể hiện bệnh động kinh này kéo dài vĩnh viễn - tức chưa gây ra các di chứng vĩnh viễn.

Từ đó, phía công ty đề nghị tòa bác toàn bộ yêu cầu khởi kiện của người mẹ.

Luật sư bảo vệ quyền và lợi ích của nguyên đơn đề nghị áp dụng hệ quy chiếu chính thống ICD-10 và ICD-O-3 do Bộ Y tế ban hành áp dụng đối với vị trí u nằm ở thân não là vùng chức năng sống còn bất khả xâm phạm không thể phẫu thuật đã và đang gây ra các di chứng thần kinh vĩnh viễn.

Luật sư cũng viện dẫn các công bố của WHO cho rằng bệnh lý của cháu bé là khác với "u máu" hay "dị dạng tĩnh mạch". Hơn nữa, hợp đồng bảo hiểm hoàn toàn không có từ ngữ nào loại trừ "u mạch hang" hay "dị dạng mao mạch". Từ đó, luật sư đề nghị tòa bác quan điểm của phía công ty.

Tòa chấp nhận yêu cầu khởi kiện của người mẹ

Sau nhiều ngày xét xử và nghị án kéo dài, hồi tháng 8, TAND Khu vực 6 TP HCM đã chấp nhận yêu cầu khởi kiện của người mẹ, buộc công ty bảo hiểm phải chi trả số tiền 500 triệu đồng quyền lợi bảo hiểm.

Theo HĐXX, các tài liệu y khoa do doanh nghiệp cung cấp chỉ có giá trị tham khảo, đánh giá về chuyên môn, không phải căn cứ mặc nhiên xác định bệnh lý cụ thể của cháu bé là bệnh bẩm sinh hoặc thuộc trường hợp "u máu" bị loại trừ theo hợp đồng.

Theo tòa, để áp dụng điều khoản loại trừ, công ty bảo hiểm phải chứng minh bệnh lý cụ thể của người được bảo hiểm thuộc trường hợp đã được quy định trong hợp đồng.

Hồ sơ cho thấy cơ sở trực tiếp chẩn đoán, điều trị cho cháu bé không xác định bệnh lý theo cách mà công ty bảo hiểm viện dẫn để áp dụng điều khoản loại trừ. Trong công văn ngày 18/3/2026, Bệnh viện Chợ Rẫy cũng xác định chưa thể kết luận bệnh lý của cháu bé có phải bệnh bẩm sinh hay không.

Do đó, tòa cho rằng chưa đủ căn cứ xác định cháu bé mắc bệnh bẩm sinh và thuộc trường hợp loại trừ trách nhiệm bảo hiểm.

Tòa chấp nhận phương pháp 'xạ phẫu' thay cho phẫu thuật mở

Công ty bảo hiểm còn cho rằng cháu bé chưa được phẫu thuật và chưa chứng minh có di chứng thần kinh vĩnh viễn nên không đáp ứng điều kiện hưởng quyền lợi.

HĐXX không chấp nhận lập luận này. Theo tòa, hồ sơ bệnh án và thông tin do Bệnh viện Chợ Rẫy cung cấp, các tổn thương của cháu bé nằm rải rác tại bán cầu tiểu não, cầu não và hai bán cầu đại não, là những vị trí cực kỳ nguy hiểm. Vì vậy, bác sĩ chuyên khoa chỉ định xạ phẫu Gamma Knife thay cho phương pháp phẫu thuật thông thường. Sau điều trị, các khối u đã teo nhỏ.

Tòa nhận định hợp đồng chỉ quy định điều kiện "đã được phẫu thuật loại bỏ khối u", nhưng không giải thích cụ thể thuật ngữ "phẫu thuật", cũng không quy định xạ phẫu Gamma Knife có được xem là đáp ứng điều kiện này hay việc loại bỏ khối u bắt buộc phải thực hiện bằng phẫu thuật mở.

Trong trường hợp này, cơ sở y tế chuyên khoa lựa chọn Gamma Knife do các tổn thương nằm ở những vị trí nguy hiểm của não. Đây là phương pháp can thiệp trực tiếp vào tổn thương não và kết quả điều trị ghi nhận khối u đã teo nhỏ.

Vì hợp đồng không quy định rõ xạ phẫu Gamma Knife có được xem là "phẫu thuật loại bỏ khối u" hay không, tòa cho rằng không có căn cứ chỉ dựa vào việc cháu bé không được phẫu thuật mở để kết luận chưa đáp ứng điều kiện điều trị.

Tòa cũng cho rằng điều kiện về "di chứng thần kinh vĩnh viễn" chỉ đặt ra trong trường hợp người được bảo hiểm không thể phẫu thuật và bệnh gây ra di chứng này. Trong vụ án, cháu bé đã được cơ sở y tế chuyên khoa can thiệp bằng Gamma Knife, nên công ty bảo hiểm không thể vừa phủ nhận phương pháp điều trị này, vừa yêu cầu cháu chứng minh thêm di chứng thần kinh vĩnh viễn để từ chối chi trả, trong khi hợp đồng không quy định rõ cách xử lý trường hợp xạ phẫu.

Ngoài ra, hồ sơ y tế do người mẹ cung cấp thể hiện cháu bé có các triệu chứng đau đầu kéo dài do xuất huyết não tái phát, canxi hóa trong não gây tổn thương mô không thể hồi phục và chứng động kinh cục bộ.

HĐXX dẫn khoản 2 Điều 16 Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2000, được sửa đổi, bổ sung năm 2010 và 2019, theo đó điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm phải được quy định rõ trong hợp đồng và doanh nghiệp bảo hiểm có trách nhiệm giải thích rõ cho bên mua bảo hiểm khi giao kết.

Tòa đồng thời viện dẫn khoản 6 Điều 404 Bộ luật Dân sự, quy định trường hợp bên soạn thảo đưa vào hợp đồng nội dung bất lợi cho bên kia thì khi giải thích hợp đồng phải theo hướng có lợi cho bên kia.

Do công ty bảo hiểm là bên soạn thảo hợp đồng, HĐXX cho rằng không có căn cứ để giải thích mở rộng các điều khoản loại trừ theo hướng bất lợi cho người được bảo hiểm khi hợp đồng không quy định rõ.

Từ những căn cứ trên, tòa xác định bệnh lý của cháu bé thuộc phạm vi quyền lợi bảo hiểm bệnh hiểm nghèo và không thuộc trường hợp loại trừ mà công ty bảo hiểm viện dẫn.

TAND Khu vực 6, TP HCM chấp nhận toàn bộ yêu cầu khởi kiện, buộc Công ty bảo hiểm thanh toán cho người mẹ 500 triệu đồng theo hợp đồng bảo hiểm.

Phía bị đơn đã kháng cáo.

Hải Duyên