Xóa bỏ rào cản 'địa giới' trong khám, chữa bệnh

Mở rộng quyền lợi cho người tham gia BHYT

BHYT là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng, bảo đảm quyền chăm sóc sức khỏe cơ bản của mọi người dân, giúp người dân giảm gánh nặng chi phí khám, chữa bệnh khi không may đau ốm, bệnh tật. Qua nhiều lần sửa đổi, bổ sung, chính sách BHYT ngày càng được hoàn thiện theo hướng lấy người dân làm trung tâm, mở rộng quyền lợi cho người tham gia nhưng vẫn bảo đảm khả năng chi trả của Quỹ BHYT.

Nhằm tiếp tục hoàn thiện chính sách BHYT, từ ngày 1/7/2026, nhiều quy định mới chính thức có hiệu lực theo Luật BHYT, Nghị định số 188/2025/NĐ-CP và Nghị định số 161/2026/NĐ-CP của Chính phủ. Thông tin từ Ban Thực hiện chính sách BHYT (Bảo hiểm xã hội Việt Nam), chính sách mới này được kỳ vọng sẽ gỡ bỏ áp lực tài chính, giúp người dân tiếp cận các dịch vụ y tế chất lượng cao một cách thuận lợi và dễ dàng hơn.

Một trong những điểm mới nổi bật là quyền lợi của người tham gia BHYT khi tự đi khám, chữa bệnh ngoại trú trái tuyến sẽ được mở rộng mạnh mẽ. Cụ thể, người tham gia BHYT tự đi khám ngoại trú tại một số cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản và cấp chuyên sâu bên cạnh việc tiếp tục được Quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh thuộc danh mục ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT, còn được Quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh còn lại trong phạm vi được hưởng.

Song song với việc mở rộng phạm vi thanh toán, các mức thanh toán BHYT cũng được nâng lên để bám sát mức lương cơ sở mới là 2,53 triệu đồng/tháng. Theo đó, người tham gia BHYT được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh nếu chi phí một lần thấp hơn 15% mức lương cơ sở, tương đương 379.500 đồng. Đồng thời, người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên sẽ được Quỹ chi trả 100% chi phí trong phạm vi hưởng khi số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 lần mức lương cơ sở, tương đương 15,18 triệu đồng.

Ngoài ra, quy định cũng điều chỉnh mức thanh toán đối với thiết bị y tế sử dụng trong một số dịch vụ kỹ thuật. Với các trường hợp được bác sĩ chỉ định sử dụng thiết bị y tế trong dịch vụ kỹ thuật, Quỹ BHYT sẽ thanh toán chi phí thiết bị y tế cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật không vượt quá 45 tháng lương cơ sở, tương đương 113,85 triệu đồng.

Tạo điều kiện để người dân được hưởng nhiều quyền lợi hơn

Nhìn vào những quy định mới có thể thấy một trong những mục tiêu lớn của chính sách BHYT hiện nay là từng bước xóa bỏ rào cản “địa giới” trong khám, chữa bệnh. Nhiều năm qua, câu chuyện khám, chữa bệnh trái tuyến luôn là vấn đề được đông đảo người tham gia BHYT quan tâm. Thực tế, có không ít người dân lựa chọn cơ sở y tế khác nơi đăng ký ban đầu vì lý do cá nhân như thay đổi nơi cư trú hoặc dịch vụ khám, chữa bệnh tại nơi đăng ký ban đầu chưa đáp ứng được yêu cầu.

Tuy nhiên, khi tự đi khám ngoại trú trái tuyến, phần lớn người dân dù mang trong tay chiếc thẻ BHYT nhưng vẫn phải tự chi trả toàn bộ chi phí. Vì vậy, việc mở rộng phạm vi thanh toán từ mức không được hưởng lên 50% mức hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh ngoài danh mục được hưởng 100% là một chuyển biến tích cực.

Đáng chú ý, dù mở rộng đáng kể quyền lợi cho người tham gia BHYT, chính sách mới vẫn được xây dựng trên nguyên tắc quản lý Quỹ BHYT một cách chặt chẽ, thận trọng. Theo đó, việc thanh toán chi phí khám, chữa bệnh ngoại trú trái tuyến không áp dụng cho mọi trường hợp mà áp dụng có điều kiện và trong phạm vi chi phí được BHYT chi trả. Cách tiếp cận này vừa tạo điều kiện để người dân được hưởng nhiều quyền lợi hơn, vừa bảo toàn sự bền vững của Quỹ BHYT.

Theo bà Nguyễn Lan Hương - Phó Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT, Bảo hiểm xã hội Việt Nam, thay đổi này mở rộng quyền lợi theo lộ trình, giúp người tham gia BHYT được hỗ trợ thêm chi phí trong trường hợp tự đi khám ngoại trú. Tuy nhiên, mức thanh toán 50% mức hưởng không áp dụng cho mọi trường hợp mà phụ thuộc vào cơ sở khám, chữa bệnh, bệnh hoặc nhóm bệnh được chẩn đoán và phạm vi quyền lợi BHYT của từng người.

Làm rõ thêm quy định này, bà Nguyễn Lan Hương cho biết, “50% mức hưởng” không được hiểu là Quỹ BHYT thanh toán 50% toàn bộ số tiền ghi trên hóa đơn khám, chữa bệnh. Tỷ lệ này được tính trên mức hưởng BHYT của từng người và chỉ áp dụng đối với chi phí nằm trong phạm vi được hưởng, theo mức giá và điều kiện thanh toán BHYT.

Ví dụ, người có mức hưởng BHYT là 80% - 90% - 100%, khi thuộc trường hợp được thanh toán 50% mức hưởng thì Quỹ BHYT thanh toán tương đương 40% - 47,5% - 50% chi phí trong phạm vi được hưởng. Các khoản chi ngoài phạm vi hưởng BHYT, dịch vụ theo yêu cầu hoặc những chi phí không đủ điều kiện thanh toán vẫn do người bệnh tự chi trả.

Do đó, để được hưởng đầy đủ quyền lợi, người tham gia BHYT vẫn nên khám tại cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu hoặc thực hiện đúng quy định về chuyển cơ sở khám, chữa bệnh khi cần thiết. Trường hợp có nhu cầu tự đi khám ngoại trú, người bệnh nên liên hệ cơ sở y tế hoặc cơ quan Bảo hiểm xã hội để được hướng dẫn về phạm vi và mức hưởng áp dụng.

Hiện mạng lưới BHYT đã bao phủ khoảng 94% dân số với hơn 95,5 triệu người tham gia. Năm 2025, cả nước ghi nhận gần 184 triệu lượt khám, chữa bệnh BHYT, trong đó khoảng 40 triệu người sử dụng thẻ BHYT thường xuyên với tần suất trung bình 4,5 lần mỗi năm. Tổng số tiền Quỹ BHYT chi trả cho người bệnh đạt gần 140.000 tỷ đồng.

Linh Chi