Bảo hiểm y tế mở rộng chi trả cho khám ngoại trú trái tuyến

PV: Từ ngày 1/7/2026, quyền lợi bảo hiểm y tế (BHYT) của người dân khi tự đi khám, chữa bệnh ngoại trú sẽ có thay đổi đáng chú ý nào, thưa bà?

Bà Nguyễn Lan Hương

Bà Nguyễn Lan Hương: Từ ngày 1/7/2026, theo quy định của Luật BHYT sửa đổi, bổ sung và Nghị định số 188/2025/NĐ-CP, quyền lợi của người tham gia BHYT khi tự đi khám, chữa bệnh ngoại trú tại một số cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sẽ được mở rộng đáng kể.

Để hiểu rõ hơn về chính sách này, cần lưu ý rằng từ ngày 1/1/2025, theo Luật Khám bệnh, chữa bệnh, hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được phân thành 3 cấp chuyên môn kỹ thuật gồm: cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, cấp cơ bản và cấp chuyên sâu, thay cho cách phân tuyến trước đây gồm tuyến trung ương, tuyến tỉnh, tuyến huyện và tuyến xã.

Trước ngày 1/7/2026, người tham gia BHYT tự đi khám, chữa bệnh ngoại trú tại một số cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu chỉ được Quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh thuộc danh mục do Bộ Y tế quy định tại Thông tư số 01/2025/TT-BYT. Đối với các bệnh, nhóm bệnh còn lại, người bệnh chưa được Quỹ BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh ngoại trú.

Từ ngày 1/7/2026, quyền lợi này được mở rộng theo hai mức.

Thứ nhất, đối với các bệnh, nhóm bệnh thuộc danh mục ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT, Quỹ BHYT tiếp tục thanh toán 100% mức hưởng trong phạm vi được hưởng theo quy định.

Thứ hai, đối với các bệnh, nhóm bệnh ngoài danh mục nêu trên, Quỹ BHYT sẽ thanh toán 50% mức hưởng trong phạm vi được hưởng. Đây là điểm mới rất quan trọng, bởi trước đây các trường hợp này chưa được Quỹ BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh ngoại trú.

Nói cách khác, từ ngày 1/7/2026, người tham gia BHYT khi tự đi khám, chữa bệnh ngoại trú tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước đây được xác định là tuyến tỉnh sẽ được Quỹ BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo quy định mới, góp phần giảm gánh nặng tài chính cho người bệnh.

Ví dụ, Bệnh viện Ung bướu Hà Nội hiện được xếp là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu nhưng trước đây là bệnh viện tuyến thành phố. Từ ngày 1/7/2026, người tham gia BHYT tự đến khám, chữa bệnh ngoại trú tại bệnh viện này sẽ được Quỹ BHYT thanh toán theo quy định mới: các bệnh thuộc danh mục của Bộ Y tế được hưởng 100% mức hưởng trong phạm vi được hưởng; các bệnh ngoài danh mục được thanh toán 50% mức hưởng trong phạm vi được hưởng.

Khám chữa bệnh lưu động cho người dân tại xã Minh Châu, Hà Nội. Ảnh: An Thư

PV: Nhiều người dân quan tâm đến cách tính mức hưởng BHYT theo quy định mới. Bà có thể hướng dẫn cụ thể để người dân dễ hình dung số tiền được Quỹ BHYT chi trả từ ngày 1/7/2026?

Bà Nguyễn Lan Hương: Từ ngày 1/7/2026, quyền lợi của người tham gia BHYT chịu tác động đồng thời từ hai chính sách: quy định mới của Luật Bảo hiểm y tế và việc điều chỉnh mức lương cơ sở từ 2,34 triệu đồng lên 2,53 triệu đồng/tháng.

Một trong những mốc quan trọng là ngưỡng 15% mức lương cơ sở. Từ ngày 1/7/2026, ngưỡng này tương ứng 379.500 đồng.

Đối với trường hợp người tham gia BHYT tự đi khám, chữa bệnh ngoại trú tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu thuộc diện được hưởng theo quy định mới, cách tính được thực hiện như sau: Nếu tổng chi phí khám, chữa bệnh BHYT không vượt quá 379.500 đồng, Quỹ BHYT thanh toán 50% tổng chi phí thuộc phạm vi được hưởng. Nếu tổng chi phí khám, chữa bệnh BHYT vượt quá 379.500 đồng, trước hết xác định mức hưởng theo đối tượng tham gia BHYT (100%, 95% hoặc 80%), sau đó Quỹ BHYT thanh toán 50% của mức hưởng đó.

Bà Nguyễn Lan Hương nhấn mạnh, điểm người dân cần lưu ý là mức thanh toán 50% được tính trên chi phí thuộc phạm vi được hưởng BHYT và tùy thuộc từng trường hợp cụ thể sẽ được xác định theo mức hưởng 100%, 95% hoặc 80% của người tham gia.

Ví dụ, một người đi khám ngoại trú với tổng chi phí thuộc phạm vi BHYT là 360.000 đồng. Do số tiền này thấp hơn 379.500 đồng nên Quỹ BHYT sẽ thanh toán 50%, tương đương 180.000 đồng.

Trường hợp khác, một công chức hoặc người tham gia BHYT theo hộ gia đình có mức hưởng 80%, đi khám với tổng chi phí thuộc phạm vi BHYT là 500.000 đồng. Khi đó, mức hưởng BHYT của người bệnh là 500.000 đồng x 80% = 400.000 đồng. Quỹ BHYT sẽ thanh toán 50% của 400.000 đồng, tức là 200.000 đồng.

Như vậy, người dân có thể hiểu đơn giản rằng, đối với các trường hợp được áp dụng quy định mới, Quỹ BHYT sẽ hỗ trợ một phần đáng kể chi phí khám, chữa bệnh ngoại trú, kể cả khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu.

PV: Theo bà, việc mở rộng quyền lợi này mang lại ý nghĩa như thế nào đối với người tham gia BHYT?

Bà Nguyễn Lan Hương: Đây là một bước tiến quan trọng trong việc mở rộng quyền lợi cho người tham gia BHYT.

Thực tế, phạm vi quyền lợi BHYT ở Việt Nam hiện nay khá rộng so với mức đóng của người dân và đang tiếp tục được hoàn thiện theo hướng tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế.

Quy định mới đặc biệt có ý nghĩa đối với những người mắc bệnh mạn tính hoặc phải khám, chữa bệnh thường xuyên. Trong nhiều trường hợp, người bệnh không ở gần nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu hoặc đang học tập, công tác, sinh sống ở địa phương khác. Trước đây, nếu tự đi khám ngoại trú tại một số cơ sở y tế cấp cao hơn, người bệnh có thể không được Quỹ BHYT thanh toán. Từ ngày 1/7/2026, họ sẽ được hưởng quyền lợi theo quy định mới, giúp giảm đáng kể chi phí khám, chữa bệnh.

Quy định mới không chỉ giúp giảm chi phí khám, chữa bệnh cho người dân mà còn tạo thuận lợi hơn trong tiếp cận dịch vụ y tế, nhất là đối với những người học tập, làm việc hoặc sinh sống xa nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu.

Ví dụ, từ ngày 1/7/2026, các em nhỏ có nhu cầu khám ngoại trú tại Bệnh viện Nhi đồng TP. Hồ Chí Minh vẫn có thể đến khám và được Quỹ BHYT thanh toán 50% chi phí khám, chữa bệnh ngoại trú trong phạm vi được hưởng theo quy định mới, ngay cả khi nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ở cơ sở khác. Điều này giúp người bệnh thuận tiện hơn trong việc tiếp cận các cơ sở y tế chuyên khoa, đồng thời giảm bớt sự phụ thuộc vào thủ tục chuyển cơ sở khám, chữa bệnh như trước đây.

PV: Bà có những lưu ý gì để người dân tận dụng tốt hơn những quyền lợi BHYT theo quy định mới từ ngày 1/7/2026?

Bà Nguyễn Lan Hương: Điều đầu tiên, người dân cần chủ động tìm hiểu những điểm mới của Luật Bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn để nắm được quyền lợi của mình, đặc biệt là các quy định liên quan đến khám, chữa bệnh ngoại trú tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản và cấp chuyên sâu.

Thực tế cho thấy, BHYT là một trong những chính sách an sinh xã hội có ý nghĩa rất lớn. Với mức đóng tương đối thấp so với chi phí khám, chữa bệnh thực tế, người tham gia BHYT có thể được Quỹ BHYT chi trả phần lớn chi phí điều trị, nhất là trong những trường hợp mắc bệnh nặng hoặc phải điều trị dài ngày. Vì vậy, việc duy trì tham gia BHYT liên tục là rất cần thiết để bảo đảm quyền lợi chăm sóc sức khỏe cho bản thân và gia đình.

Bên cạnh đó, khi đi khám, chữa bệnh BHYT, người dân cần mang theo đầy đủ giấy tờ theo quy định, như thẻ BHYT hoặc căn cước công dân đã được đồng bộ thông tin BHYT trên hệ thống. Điều này giúp cơ sở y tế xác định chính xác thông tin người tham gia và bảo đảm người bệnh được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT ngay tại thời điểm khám, chữa bệnh.

Tôi cũng mong rằng, việc mở rộng quyền lợi từ ngày 1/7/2026 sẽ giúp người dân hiểu rõ hơn giá trị của BHYT, từ đó tiếp tục tham gia và duy trì thẻ BHYT để được bảo vệ trước những rủi ro về sức khỏe và chi phí y tế trong tương lai.

PV: Xin cảm ơn bà!

Luyện Vũ