Quyền lợi BHYT đối với bệnh cần chữa trị dài ngày

Ông Chiến hỏi, người mắc như ông có được thanh toán BHYT 100% không? Ông đã có thẻ BHYT nhưng chưa hưởng 100% BHYT thì ông cần làm gì để được xem xét điều chỉnh, bổ sung quyền lợi? Hồ sơ gồm những giấy tờ gì? Nộp tại cơ quan nào? Người mắc bệnh Hemophilia có được cấp BHYT theo nhóm bảo trợ xã hội hoặc bệnh hiếm, bệnh mạn tính không?

Về vấn đề này, Bảo hiểm xã hội Việt Nam trả lời như sau:

Không quy định mức hưởng BHYT theo tên bệnh

Về mức hưởng BHYT của người mắc bệnh Hemophilia, Luật BHYT quy định mức hưởng BHYT theo đối tượng tham gia BHYT, không quy định mức hưởng BHYT theo tên bệnh. Theo đó, tại Điều 12 và Điều 22 Luật BHYT không có quy định người mắc bệnh Hemophilia có mức hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Theo quy định tại điểm d khoản 1 Điều 22 Luật BHYT và Điều 18 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP ngày 1/7/2025 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT kể từ thời điểm người bệnh đồng thời đạt đủ điều kiện tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm tài chính lớn hơn 6 tháng lương cơ sở đến hết ngày 31 tháng 12 của năm đó, người bệnh được hưởng chế độ không phải cùng chi trả ngay tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Xác định đối tượng tham gia BHYT

Về tham gia BHYT theo nhóm đối tượng bảo trợ xã hội, do thông tin ông Chiến cung cấp không đầy đủ nên BHXH Việt Nam cung cấp một số thông tin để xác định người tham gia BHYT thuộc đối tượng bảo trợ xã hội tại Điều 5 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15/3/2021 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội như sau:

- Người thuộc diện hộ nghèo, hộ cận nghèo chưa có chồng hoặc chưa có vợ, đã có chồng hoặc vợ nhưng đã chết hoặc mất tích theo quy định của pháp luật và đang nuôi con dưới 16 tuổi hoặc đang nuôi con từ 16 đến 22 tuổi và người con đó đang học văn hóa, học nghề, trung học chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học văn bằng thứ nhất;

- Người cao tuổi thuộc diện hộ nghèo, không có người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng hoặc có người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng nhưng người này đang hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng;

- Người cao tuổi thuộc diện hộ nghèo, không có người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng, không có điều kiện sống ở cộng đồng, đủ điều kiện tiếp nhận vào cơ sở trợ giúp xã hội nhưng có người nhận nuôi dưỡng, chăm sóc tại cộng đồng;

- Người khuyết tật nặng, người khuyết tật đặc biệt nặng theo quy định pháp luật về người khuyết tật.

Ngoài ra, ông Chiến có thể liên hệ với UBND cấp xã để được biết có thuộc đối tượng tham gia BHYT theo nhóm đối tượng bảo trợ xã hội hay không.

Về tham gia BHYT theo nhóm đối tượng bệnh hiếm, bệnh mạn tính, theo quy định tại Phụ lục 01 Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày ban hành kèm theo Thông tư số 25/2025/TT-BYT ngày 30/6/2025 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành Luật BHXH, Luật An toàn, vệ sinh lao động về lĩnh vực y tế và Luật Khám bệnh, chữa bệnh thì bệnh thiếu yếu tố VIII di truyền (Hemophilia A) và thiếu yếu tố IX di truyền (Hemophilia B) thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày.

Trường hợp ông là người nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau đối với người lao động bị mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày thì sẽ được cơ quan BHXH đóng BHYT theo quy định tại điểm b khoản 2 Điều 12 Luật BHYT.

Để được xác định có thuộc đối tượng do cơ quan BHXH đóng BHYT hay không, đề nghị ông Chiến liên hệ với cơ quan BHXH đang đóng BHXH bắt buộc và cung cấp thông tin để được xác minh, giải đáp.

Theo baochinhphu.vn