Sức khỏe tâm thần trẻ em: khi nhu cầu vượt xa hệ thống

UNICEF Việt Nam ghi nhận khoảng một trong năm trẻ vị thành niên Việt Nam có khó khăn về sức khỏe tâm thần, trong khi hệ thống dịch vụ và nhân lực chuyên sâu cho trẻ em còn hạn chế cả về số lượng lẫn chất lượng(1). Bên cạnh sự thiếu hụt nhân lực, hệ thống chăm sóc hiện tại cũng đang tạo ra những điểm nghẽn làm hạn chế thêm khả năng tiếp cận dịch vụ của bệnh nhân.

Có thể lấy Rối loạn tăng động giảm chú ý (Attention Deficit Hyperactivity Disorder - ADHD) làm một ví dụ điển hình. Ước tính cứ 100 trẻ trong độ tuổi đi học thì có khoảng sáu trẻ mắc ADHD. Nếu được nhận diện sớm và điều trị phù hợp, nhiều trẻ vẫn có thể học tập, thích nghi và phát triển trong môi trường giáo dục bình thường như các bạn cùng trang lứa. Tuy vậy, trên thực tế, việc đánh giá, điều trị và can thiệp cho ADHD vẫn gặp nhiều rào cản, từ nhận thức của cộng đồng, khả năng tiếp cận dịch vụ, cho đến những giới hạn trong hệ thống chuyên môn và quy định kê toa thuốc.

Trẻ thường đến với nhi khoa trước khi đến tâm thần

Trong văn hóa Việt Nam, khi trẻ có vấn đề phát triển, học tập, hành vi hoặc cảm xúc, nơi gia đình tìm đến đầu tiên thường là cơ sở nhi khoa. Với nhiều phụ huynh, đưa con đi khám “tâm thần” vẫn là điều nặng nề, vì sợ định kiến và bị kỳ thị.

Cách tiếp cận này không khác biệt nhiều so với các nước đã phát triển. Ở nhiều quốc gia, trẻ có vấn đề phát triển hoặc sức khỏe tâm thần cũng thường được phát hiện ban đầu bởi bác sĩ gia đình, bác sĩ nhi khoa, giáo viên, chuyên viên tâm lý học đường hoặc các dịch vụ chăm sóc ban đầu. Học viện Nhi khoa Mỹ khuyến cáo bác sĩ nhi khoa và bác sĩ chăm sóc ban đầu tham gia tầm soát, đánh giá và theo dõi những vấn đề phát triển, hành vi, trong đó có rối loạn phổ tự kỷ và ADHD(2).

Như vậy, một trong những giải pháp cho tình trạng nhu cầu tăng nhưng nguồn cung thiếu là sự tham gia có tổ chức của bác sĩ nhi khoa và bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu. Họ không thay thế bác sĩ tâm thần trẻ em, nhưng cần được trang bị để phát hiện sớm, đánh giá ban đầu, xử trí những trường hợp điển hình, theo dõi những ca ổn định và chuyển tuyến khi có dấu hiệu phức tạp.

Trẻ mắc ADHD thường có biểu hiện không tập trung, học sa sút, hay quên, không hoàn thành bài, ngồi không yên, bốc đồng, bị giáo viên than phiền, hoặc xung đột thường xuyên với cha mẹ. Đây là những lý do rất thường gặp ở phòng khám nhi, phòng khám phát triển, phòng khám tâm lý hoặc cơ sở đánh giá học tập. Nếu hệ thống chỉ chờ trẻ được đưa đến đúng chuyên khoa tâm thần, nhiều trẻ sẽ được phát hiện muộn.

Khoảng đứt gãy giữa chẩn đoán và điều trị

Không chỉ dừng ở chẩn đoán, một trẻ được chẩn đoán ADHD vẫn có thể gặp khó khăn để được điều trị bằng thuốc khi cần. Thuốc không phải là toàn bộ điều trị, nhưng với nhiều trẻ có suy giảm chức năng đáng kể, thuốc là một phần quan trọng trong kế hoạch chăm sóc, bên cạnh hướng dẫn phụ huynh, điều chỉnh lớp học và theo dõi chức năng theo thời gian.

Methylphenidate là thuốc có bằng chứng tốt và được sử dụng phổ biến trong điều trị ADHD. Theo Thông tư 20/2017/TT-BYT, methylphenidate nằm trong danh mục dược chất hướng thần, thuộc nhóm thuốc phải kiểm soát đặc biệt(3). Các văn bản hiện hành không diễn đạt theo hướng chỉ bác sĩ chuyên khoa tâm thần mới được kê methylphenidate; về nguyên tắc, người hành nghề có giấy phép phù hợp vẫn kê đơn trong phạm vi chuyên môn. Tuy nhiên, trên thực tế, việc kê thuốc thường được hiểu và vận hành như chỉ dành cho bác sĩ có giấy phép hành nghề chuyên khoa tâm thần.

Khả năng tiếp cận thuốc còn bị giới hạn bởi nguồn cung và cơ chế thanh toán. Theo danh mục thuốc thuộc phạm vi bảo hiểm y tế, methylphenidate được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán cho trẻ dưới 16 tuổi tại bệnh viện hạng đặc biệt, hạng I, hạng II và bệnh viện chuyên khoa tâm thần(4) Điều này có nghĩa là ngay cả khi trẻ có chỉ định điều trị, việc được thanh toán thuốc vẫn phụ thuộc vào tuyến và loại hình cơ sở khám chữa bệnh. Trong thực tế tại TPHCM, nguồn cung methylphenidate ngoài các nhà thuốc bệnh viện cũng rất hạn chế và không phải lúc nào cũng ổn định. Vì vậy, dù văn bản không trực tiếp cấm bác sĩ có giấy phép phù hợp kê thuốc, sự kết hợp giữa thuốc kiểm soát đặc biệt, cách hiểu trong thực hành, nguồn cung hạn chế và điều kiện bảo hiểm đã khiến điều trị bằng methylphenidate khó tiếp cận với nhiều trẻ.

Bên cạnh đó, lựa chọn thuốc tại Việt Nam cũng còn hẹp. Trong điều trị ADHD, ngoài methylphenidate, một số hướng dẫn quốc tế còn đề cập đến các thuốc kích thích thần kinh khác hoặc thuốc không kích thích thần kinh như atomoxetine, guanfacine hoặc clonidine trong những tình huống phù hợp. Tuy nhiên, tại Việt Nam, nhiều lựa chọn thay thế này chưa sẵn có, chưa lưu hành chính thức, hoặc chưa có chỉ định rõ ràng cho ADHD trong thực hành thường quy.

Mở rộng tiếp cận không có nghĩa là buông lỏng an toàn

Kinh nghiệm từ một số hệ thống y tế cho thấy có thể quản lý thuốc kích thích theo hướng vừa kiểm soát an toàn, vừa không thu hẹp quá mức quyền tiếp cận điều trị. Hướng dẫn của Học viện Nhi khoa Mỹ khuyến cáo bác sĩ chăm sóc ban đầu nhi khoa có thể chẩn đoán, điều trị và theo dõi ADHD ở trẻ em và thanh thiếu niên. Với trẻ từ 6 tuổi trở lên, điều trị có thể bao gồm thuốc, kết hợp huấn luyện cha mẹ và/hoặc can thiệp hành vi tại lớp học(2).

Ở Việt Nam, có thể cân nhắc một mô hình phân tầng tương tự. Những ca phức tạp, có bệnh đồng diễn nặng hoặc đáp ứng điều trị không rõ ràng vẫn nên được chuyển đến chuyên khoa sâu. Ngược lại, những ca ADHD điển hình, nguy cơ thấp, đã được đánh giá đúng và ổn định có thể được theo dõi bởi bác sĩ nhi hoặc bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu được đào tạo phù hợp.

Mô hình này sẽ cho phép một số bác sĩ không thuộc chuyên khoa tâm thần tham gia điều trị ADHD bằng thuốc, sau khi hoàn thành một khóa đào tạo ngắn hạn được công nhận. Bên cạnh đó, những bác sĩ đã có nhiều kinh nghiệm chẩn đoán và điều trị ADHD tại bệnh viện, khi chuyển sang làm việc tại phòng khám tư, cũng nên được xem xét cho phép kê toa methylphenidate, ngay cả khi họ không có chuyên khoa tâm thần. Tương tự, những bác sĩ được đào tạo từ các chương trình nước ngoài có nội dung liên quan đến ADHD cũng cần có cơ chế đánh giá phù hợp để có thể tham gia điều trị.

Và hệ thống sức khỏe tâm thần trẻ em

Trẻ mắc ADHD cần một hệ thống chăm sóc có sự phối hợp giữa bác sĩ, gia đình, nhà trường và các chuyên viên. Tuy vậy, thực trạng hiện nay cho thấy dù trẻ có thể được nhận biết sớm hơn, nhưng con đường từ phát hiện đến điều trị vẫn còn hẹp. Thiếu nhân lực chuyên sâu, thiếu mô hình phân tầng dịch vụ, giới hạn trong kê đơn thuốc kích thích và thiếu các lựa chọn thuốc thay thế khiến nhiều trẻ chưa được hỗ trợ đúng lúc.

Nếu chỉ chờ đến khi có đủ bác sĩ tâm thần trẻ em, nhiều trẻ sẽ phải chờ rất lâu. Nhưng nếu mở rộng điều trị mà thiếu chuẩn hóa, trẻ lại có nguy cơ được can thiệp không an toàn. Hướng đi hợp lý hơn là mở rộng sự tham gia của các bác sĩ không thuộc chuyên khoa tâm thần, phân tầng dịch vụ, chăm sóc chia sẻ, chuyển tuyến rõ ràng và mở rộng lựa chọn điều trị một cách thận trọng.

Vì vậy, ADHD không chỉ là một chẩn đoán. Nó còn là phép thử cho năng lực của hệ thống: liệu chúng ta có thể phát hiện sớm, điều trị đúng lúc và phối hợp đủ tốt để trẻ không bị bỏ lại phía sau hay không.

(1) UNICEF Viet Nam. Mental health [Internet]. Ha Noi: UNICEF Viet Nam; [cited 2026 Jun 7]. https://www.unicef.org/vietnam/mental-health

(2) Wolraich ML, Hagan JF Jr, Allan C, Chan E, Davison D, Earls M, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Pediatrics. 2019;144(4):e20192528.

(3) Bộ Y tế. Thông tư 20/2017/TT-BYT ngày 10-5-2017 quy định chi tiết một số điều của Luật Dược và Nghị định 54/2017/NĐ-CP về thuốc và nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt. Hà Nội: Bộ Y tế; 2017.

(4) Bộ Y tế. Thông tư 20/2022/TT-BYT ngày 31-12-2022 ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế. Hà Nội: Bộ Y tế; 2022.

TS.BS. Phạm Minh Triết