Mở rộng quyền lợi khám BHYT ngoại trú từ 1/7

Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam vừa hướng dẫn triển khai một số quy định mới của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT có hiệu lực từ ngày 1/7/2026.

Điểm đáng chú ý là chính sách BHYT đang được điều chỉnh theo hướng mở rộng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế và giảm áp lực chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia.

Mở rộng quyền lợi khám ngoại trú

Một trong những thay đổi lớn nhất là cơ chế thanh toán BHYT đối với khám ngoại trú.

Trước đây, người dân nếu tự đi khám ngoại trú tại nhiều bệnh viện tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương mà không có giấy chuyển tuyến thường không được quỹ BHYT thanh toán chi phí.

Điều này khiến nhiều người bệnh dù có BHYT vẫn phải tự trả gần như toàn bộ tiền khám, xét nghiệm, thuốc men khi muốn khám tại cơ sở y tế có chuyên môn cao hơn.

Từ ngày 1/7/2026, người tham gia BHYT khi tự đi khám, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản sẽ được quỹ BHYT thanh toán từ 50% đến 100% mức hưởng theo lộ trình và phân cấp chuyên môn kỹ thuật.

Đây được xem là bước thay đổi rất lớn bởi lần đầu tiên quyền lợi BHYT ngoại trú được mở rộng theo hướng linh hoạt hơn, thay vì phụ thuộc chặt vào nơi đăng ký khám ban đầu như trước.

Ví dụ, người có mức hưởng BHYT 80% khi tự đi khám ngoại trú tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản vẫn có thể được quỹ BHYT thanh toán một phần đáng kể chi phí thuộc phạm vi được hưởng.

Nhiều thay đổi trong chính sách BHYT từ 1/7 năm nay

Quy định mới đặc biệt có lợi với: Bệnh nhân mắc bệnh mạn tính phải tái khám thường xuyên; người cao tuổi điều trị ngoại trú dài ngày; người dân ở tỉnh muốn khám chuyên khoa tại bệnh viện tuyến trên; người lao động cần khám bệnh thuận tiện hơn thay vì quay về nơi đăng ký ban đầu.

Tuy nhiên, cần lưu ý đây không phải là quyền lợi áp dụng cho mọi trường hợp khám ngoại trú. Việc thanh toán chỉ áp dụng đối với các cơ sở khám, chữa bệnh và nhóm bệnh đáp ứng điều kiện theo quy định.

Một số bệnh nặng được lên thẳng tuyến chuyên sâu

Một điểm mới đáng chú ý khác là mở rộng quyền lợi với một số bệnh hiểm nghèo, bệnh hiếm hoặc bệnh cần phẫu thuật, kỹ thuật cao.

Theo quy định mới, người bệnh thuộc một số trường hợp do Bộ Y tế quy định có thể được đến thẳng cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà vẫn được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định.

Trước đây, nhiều người bệnh phải đi qua nhiều bước chuyển tuyến mới được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT, gây mất thời gian và có nguy cơ chậm điều trị. Thay đổi này được đánh giá đặc biệt có ý nghĩa với bệnh nhân mắc bệnh nặng cần can thiệp chuyên sâu sớm.

Nhiều trường hợp được hưởng 100% BHYT hơn trước

Một thay đổi quan trọng khác là điều chỉnh các mức hưởng BHYT theo mức lương cơ sở mới 2,53 triệu đồng/tháng áp dụng từ ngày 1/7/2026.

Theo quy định, người bệnh sẽ được BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh nếu chi phí cho một lần khám thấp hơn 15% mức lương cơ sở.

Sau khi lương cơ sở tăng, mức này tăng từ khoảng 351.000 đồng lên gần 380.000 đồng/lần khám.

Điều này đồng nghĩa nhiều ca khám bệnh thông thường, khám ngoại trú hoặc điều trị chi phí thấp sẽ được BHYT thanh toán toàn bộ nhiều hơn trước.

Quy định này có lợi trực tiếp với người dân khám bệnh định kỳ; người cao tuổi; người có thu nhập thấp và người dân khu vực nông thôn.

Theo quy định mới, trường hợp người tham gia BHYT được chỉ định thực hiện dịch vụ kỹ thuật, quỹ BHYT thanh toán tổng chi phí thiết bị y tế cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật không vượt quá 45 tháng lương cơ sở. Tính theo mức lương cơ sở mới, mức thanh toán tối đa tương ứng là 113,85 triệu đồng.

Giảm gánh nặng cùng chi trả

Theo Luật BHYT, người tham gia BHYT 5 năm liên tục sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí trong phạm vi được hưởng nếu số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở. Do lương cơ sở tăng từ ngày 1/7/2026, ngưỡng này cũng được điều chỉnh tương ứng.

Điều này đặc biệt có ý nghĩa với nhóm bệnh nhân ung thư; chạy thận; tim mạch; đái tháo đường; các bệnh mạn tính phải điều trị kéo dài.

Trước đây, dù có BHYT, nhiều gia đình vẫn chịu áp lực tài chính lớn do khoản cùng chi trả kéo dài nhiều năm. Việc nâng ngưỡng thanh toán giúp giảm chi phí thực tế người bệnh phải tự chi trả.

BHXH Việt Nam cũng hướng dẫn điều chỉnh mức thanh toán trực tiếp BHYT theo mức lương cơ sở mới.

Người dân trong các trường hợp khám cấp cứu; chưa xuất trình thẻ BHYT kịp thời; khám tại nơi chưa ký hợp đồng BHYT; hoặc phải tự thanh toán trước, sẽ được nâng mức hoàn trả tối đa so với trước đây.

Theo các chuyên gia chính sách y tế, dù cơ chế BHYT hiện nay chưa hoàn toàn xóa bỏ rào cản “đúng tuyến - trái tuyến”, nhưng các thay đổi từ ngày 1/7/2026 cho thấy chính sách đang dịch chuyển theo hướng tăng quyền lựa chọn và giảm gánh nặng chi phí cho người bệnh.

Thanh Hằng