Hiểu đúng quy định hưởng 50% BHYT khi khám trái tuyến từ 1/7

Thông tin từ ngày 1/7/2026, người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) tự đi khám ngoại trú sẽ được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng, đang thu hút sự quan tâm lớn.

Ngay khi quy định được công bố, nhiều người tỏ ra phấn khởi vì cho rằng từ nay có thể linh hoạt lựa chọn bệnh viện khám, chữa bệnh mà vẫn được quỹ BHYT hỗ trợ đáng kể chi phí. Tuy nhiên, thực tế đang tồn tại một hiểu nhầm khá phổ biến: không phải từ ngày 1/7, cứ tự đi khám trái tuyến là đương nhiên được BHYT thanh toán 50%.

Mức thanh toán 50% mức hưởng phụ thuộc vào cơ sở khám, chữa bệnh, bệnh hoặc nhóm bệnh được chẩn đoán và phạm vi quyền lợi BHYT của từng người. (Ảnh minh họa)

Không phải cứ khám trái tuyến là được hưởng 50%

Theo quy định hiện hành, trước ngày 1/7/2026, người tham gia BHYT tự đi khám, chữa bệnh ngoại trú không đúng nơi đăng ký ban đầu hoặc không đúng quy định chuyển tuyến chỉ được quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng đối với một số bệnh, nhóm bệnh thuộc danh mục do Bộ Y tế quy định.

Với các bệnh, nhóm bệnh còn lại, người bệnh gần như phải tự chi trả toàn bộ chi phí khám ngoại trú. Nhưng từ ngày 1/7/2026, quyền lợi này được mở rộng đáng kể.

Cụ thể, các bệnh, nhóm bệnh thuộc danh mục hiện hành vẫn tiếp tục được hưởng 100% mức hưởng BHYT trong phạm vi được hưởng. Trong khi đó, các bệnh, nhóm bệnh còn lại sẽ được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng, thay vì không được thanh toán như trước.

Theo bà Nguyễn Lan Hương, Phó Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT, BHXH Việt Nam, đây là bước mở rộng quyền lợi theo lộ trình, giúp người tham gia BHYT giảm bớt gánh nặng tài chính khi có nhu cầu tự đi khám ngoại trú.

“Tuy nhiên, mức thanh toán 50% mức hưởng không áp dụng cho mọi trường hợp mà phụ thuộc vào cơ sở khám, chữa bệnh, bệnh hoặc nhóm bệnh được chẩn đoán và phạm vi quyền lợi BHYT của từng người”, bà Hương nhấn mạnh.

Chỉ áp dụng tại một số nhóm cơ sở y tế

Đây là điều kiện quan trọng mà nhiều người đang bỏ sót. Bởi theo quy định, mức thanh toán 50% mức hưởng chỉ áp dụng khi người bệnh tự đi khám ngoại trú tại một số cơ sở cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu đủ điều kiện theo phân cấp chuyên môn kỹ thuật. Tức là, không phải mọi bệnh viện trên cả nước đều nằm trong diện được áp dụng.

Bởi, ngoài yếu tố cơ sở khám, quyền lợi thanh toán còn phụ thuộc vào bệnh hoặc nhóm bệnh được chẩn đoán cũng như mức hưởng BHYT của từng người và phạm vi chi phí được quỹ BHYT chi trả. Nghĩa là cùng là khám trái tuyến nhưng mức hưởng của mỗi người có thể rất khác nhau.

“50% mức hưởng” không phải 50% hóa đơn viện phí

Đây là điểm khiến nhiều người dễ hiểu nhầm nhất. Vì thế, đại diện BHXH Việt Nam giải thích: “50% mức hưởng” không có nghĩa quỹ BHYT sẽ thanh toán 50% tổng số tiền trên hóa đơn khám, chữa bệnh.

Theo bà Nguyễn Lan Hương, tỷ lệ này được tính trên mức hưởng BHYT của từng người và chỉ áp dụng đối với chi phí nằm trong phạm vi được hưởng theo quy định.

Ví dụ, người có mức hưởng BHYT 80%, khi thuộc diện được thanh toán 50% mức hưởng thì quỹ BHYT thực tế chỉ chi trả tương đương 40% chi phí trong phạm vi được hưởng. Người có mức hưởng 95% sẽ được thanh toán tương đương 47,5%. Người thuộc nhóm hưởng 100% sẽ được thanh toán tương đương 50%.

Trong khi đó, chi phí ngoài phạm vi hưởng BHYT, dịch vụ theo yêu cầu hoặc các khoản không đủ điều kiện thanh toán vẫn do người bệnh tự chi trả.

Người dân vẫn nên khám đúng tuyến

Việc mở rộng thanh toán từ 0% lên 50% mức hưởng cho thấy chính sách BHYT đang từng bước gia tăng quyền lợi cho người tham gia. Quy định mới được kỳ vọng giúp người dân giảm áp lực tài chính và tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế.

Tuy nhiên, điều này không đồng nghĩa với việc xóa bỏ nguyên tắc phân tuyến trong khám, chữa bệnh.

“Để bảo đảm đầy đủ quyền lợi, người tham gia nên đi khám tại cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu hoặc thực hiện đúng quy định về chuyển cơ sở khám, chữa bệnh”, bà Nguyễn Lan Hương khuyến nghị.

Trong trường hợp có nhu cầu tự đi khám ngoại trú, người dân nên tìm hiểu kỹ thông tin từ cơ sở y tế hoặc cơ quan bảo hiểm xã hội để tránh hiểu sai chính sách và phát sinh các khoản chi phí ngoài dự kiến.

Dạ Miên