Hiểu đúng mức hưởng 50% BHYT khi khám ngoại trú trái tuyến

BHXH Việt Nam cho biết người tham gia BHYT tự đi khám, chữa bệnh ngoại trú trái tuyến có thể được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng. Tuy nhiên, chính sách này chỉ áp dụng tại một số cơ sở khám, chữa bệnh theo quy định, không phải mọi bệnh viện.

Khám bệnh cho người bệnh Có BHYT tại Bệnh viện Bạch Mai. Ảnh: Thanh Hằng

Theo chuyên gia của BHXH Việt Nam, nhiều người hiểu nhầm "được thanh toán 50% mức hưởng" là quỹ BHYT sẽ chi trả một nửa tổng chi phí khám, chữa bệnh.

Thực tế, tỉ lệ này được tính trên mức hưởng BHYT của từng người và chỉ áp dụng đối với phần chi phí thuộc phạm vi được quỹ BHYT thanh toán.

Cụ thể, người có mức hưởng BHYT 80% sẽ được quỹ thanh toán tương đương 40% chi phí khám, chữa bệnh; người có mức hưởng 95% được thanh toán 47,5%; còn người thuộc nhóm hưởng 100% sẽ được thanh toán 50% chi phí trong phạm vi được hưởng.

Các khoản ngoài phạm vi hưởng BHYT, dịch vụ theo yêu cầu hoặc chi phí không đủ điều kiện thanh toán, người bệnh vẫn phải tự chi trả. Không phải mọi trường hợp khám trái tuyến đều được hưởng

Quy định mới cũng không đồng nghĩa từ ngày 1-7, người có thẻ BHYT có thể khám ngoại trú tại bất kỳ bệnh viện nào và đều được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng.

Mức chi trả phụ thuộc vào nhiều yếu tố như cấp chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám, chữa bệnh (cấp ban đầu, cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu), bệnh hoặc nhóm bệnh được chẩn đoán, mức hưởng BHYT của người bệnh và phạm vi chi phí được quỹ BHYT thanh toán.

Người bệnh có BHYT khám, chữa bệnh tại Bệnh viện Bạch Mai. Ảnh: Đỗ Hằng

Chính sách chỉ áp dụng đối với một số cơ sở y tế thuộc nhóm được quy định, gồm: cơ sở cấp cơ bản trước năm 2025 được xác định là tuyến tỉnh, tuyến trung ương hoặc tương đương; cơ sở cấp cơ bản có tổng điểm đánh giá năng lực chuyên môn từ 50 đến dưới 70 điểm; và một số cơ sở cấp chuyên sâu trước năm 2025 được xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương.

BHXH Việt Nam khuyến cáo người dân vẫn nên khám tại nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu hoặc thực hiện đúng quy định về chuyển tuyến để được hưởng đầy đủ quyền lợi.

Trường hợp tự đi khám ngoại trú, người bệnh nên liên hệ trước với cơ sở y tế hoặc cơ quan BHXH để được hướng dẫn về phạm vi và mức thanh toán cụ thể.

Đến tháng 4-2026, số người tham gia BHYT đạt 98,1 triệu người và tăng 712.000 người so với năm 2025.

N.Dung